DATOS Y ANTECEDENTES DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE:

CELULAR: EDAD: FECHA DE INICIO:

PESO INICIAL: ALTURA: TALLA INICIAL:

PESO IDEAL: TALLA IDEAL: SEXO:

F M
MEDIDAS INICIALES
BRAZO: PIERNA: CINTURA:

CADERA: CUELLO (HOMBRES):

CONTROLES
1. FECHA DEL CONTROL:

PESO:

MEDIDAS
BRAZO: PIERNA: CINTURA:

CADERA: CUELLO:

2. FECHA DEL CONTROL:

PESO:

MEDIDAS
BRAZO: PIERNA: CINTURA:

CADERA: CUELLO:
 3. FECHA DEL CONTROL:

PESO:

MEDIDAS
BRAZO: PIERNA: CINTURA:

CADERA: CUELLO:

4. FECHA DEL CONTROL:

PESO: PESO: PESO:

MEDIDAS
BRAZO: BRAZO: BRAZO:

CADERA: CADERA: CADERA:

5. FECHA DEL CONTROL:

PESO:

MEDIDAS
BRAZO: PIERNA: CINTURA:

CADERA: CUELLO:

6. FECHA DEL CONTROL:

PESO:

MEDIDAS
BRAZO: PIERNA: CINTURA:

CADERA: CUELLO:
 CONTROLA TU PESO
DESAYUNO: HASTA LAS 9:00 AM

MEDIA MAÑANA O MERIENDA: HASTA LAS 11 AM

ALMUERZO: HASTA LAS 2:00 PM

MEDIA TARDE O MERIENDA: HASTA LAS 4:00PM

CENA: HASTA LAS 8:00 PM

NOTAS Y ADICIONALES:

FIRMA: