ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………………………………….
Lugar y Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………………………………
Edad en años y meses:……………………………………….Sexo………...............................................................
Dirección actual y teléfono:………………………………………………………………………………………………….
Informante:…………………………………………………………………………………………………………….………
Examinador:…………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de la entrevista:………………………………………..................................................................................
II. PROBLEMA ACTUAL (Motivo de consulta, descripción, frecuencia, estrategias usadas, actitud de los
padres frente al problema:
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III. DATOS FAMILIARES:

Grado de Ocupación Tipo de

Parentesco Nombre Edad Estado Adicciones Estado de relación
civil Salud
Padre

Madre

Hermanos

Otros familiares
¿Cómo describiría su relación de pareja?
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Aspecto habitacional:
Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Otros ( )
Material De Construcción:………………………………………………………………………………………………………….
Agua …. Luz….. Desagüe….. Internet:…..
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………
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Antecedentes familiares:
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IV. HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes Personales:

1. Embarazo:
Nº de embarazo………………
Duración: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Condiciones del
embarazo…………………………………………………………………………………………………………………………….
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Dificultades prenatales:
 Físicas:( Vómitos, náuseas, hemorragias, hipertensión arterial, anemia, , trastornos cardiacos, etc.):
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 Psíquicas:
Estado de ánimo de la madre:
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Relación de pareja durante el embarazo:

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Otros:
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Control Médico:
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Enfermedades:………………………………………………………………………………………………………………………
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Tomó medicamentos: ……………………………………………………………………………………………………….…..

2. Parto:

Lugar:………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( ). ¿Por qué?..............................................................................................
Peso …………………………..Talla ……………………………………………..
Lloró al nacer ( )…………………………………………………………………………………………………………………...
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………..…
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3. Periodo post – natal- Primera infancia:
Lactancia materna:
¿Dificultades en la
lactancia?............................................................................................................................................................................
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Fin de la lactancia:………………………………………………………………………………………………………….……….
¿Motivo del destete?........................................................................................................................................................
(Alimentación artificial):………………………………………………………………………………………………………………
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Otros Alimentos:
¿Comió alimentos sólidos?, ¿Papillas en qué mes? – Dificultades.
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Desarrollo neuromuscular:

¿ A qué edad - meses? : Levantó la cabeza…………………... Se sentó ……………... Gateó ………………..

Caminó ………………………….
¿Tuvo tendencia a caerse? ……………………………………………………………………………………………

Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………
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Lenguaje:

¿ A qué edad ? : Balbuceó …………………. Dijo sus primeras palabras………………….. ¿Cuáles fueron sus primeras
palabras? …………………………………………………………………………………………………………………………….
Dificultades en el lenguaje:
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Enfermedades:
Principales enfermedades:………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos consumidos:……………………………………………………………………………………………………..
Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento:……………………………………………….………….
Operaciones:………………………………………………………………………………………………………………………
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………
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Control de esfínteres:
¿Cuándo y cómo fue el control vesical – anal diurno y nocturno?.
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4. Historia educativa

Inicio de la escolaridad: ( ) ¿presentó dificultades? ( )…………………………………………………………………...

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Cambios de colegio ¿Por qué?: ……………………………………………………………………………………………………
¿Presentó dificultades del aprendizaje? ( )
¿Qué dificultades? …………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué hizo?. …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...……………………………………………..
Repitencias ( ) ¿Cuantas veces?:…………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………
Conducta en clase: ………………………………………………………………………………………………………………….
Cursos que más domina: ……………………………………………………………………………….…………………………..
Cursos que menos domina: ………………………………………………………………………..……………………………….
¿Ha recibido
terapias?:………………………………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros……………………………………………………………………………………………………………………………………
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Instituciones educativas en las que ha cursado estudios:

Grado de Instrucción Institución Año Problema o Situación Evolución

 V. Desarrollo en la actualidad:
1. Hábitos de independencia personal:
Alimentación:

¿Cómo come? …………………………………………………………………………..……………………………………………

¿Se alimenta sólo?.............................................................................................................................................................
¿A qué medios recurre la madre para conseguir que se alimente?...................................................................................
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………
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Vestido:
¿Se viste solo?...................................................................................................................................................................
¿Elige su ropa?...................................................................................................................................................................
¿Se baña y/o lava solo?.....................................................................................................................................................
Locomoción:
¿Cruza las calles?...............................................................................................................................................................
¿Hace mandados?.............................................................................................................................................................
2. Sueños:
¿Cómo duerme?: ……………………………………………………………………………….……………………………………
¿Dónde duerme?......................................................................................................................................................
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Presenta pesadillas, terrores nocturnos, insomnio, inquietud (otros)?:
…………………………………………………………………………………………….……………………………………………
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¿Le cuesta dormirse levantarse? – Teme la oscuridad – otras particularidades:
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3. Lenguaje:
¿Presenta dificultades para hablar actualmente?
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4. Estado de salud:
¿Sigue algún tratamiento médico? – ¿Con qué frecuencia tiene control médico?
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5. Desarrollo socioemocional:
Socialización:
¿Tiene amigos?: En la escuela ( ) fuera de la escuela ( )
¿Cómo se comporta y se comunica con sus amigos?......................................................................................................
¿Asiste a grupos socio-recreativos con otros coetáneos?...............................................................................................
¿Cómo se desenvuelve en grupos de sus pares?............................................................................................................
Juegos:
¿Qué juegos prefiere?
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¿Con qué juega?

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Otros:
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Tiempo libre/ preferencias:
¿Ve Televisión?
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Uso de equipos tecnológicos:
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Temores o miedos:
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Trastornos de los hábitos:

¿Se muerde las uñas? ( ) ¿Se chupa el dedo? ( )¿Miente con frecuencia? ( ) ¿Se escapa de la casa? ( )

Métodos disciplinarios:
¿Cómo y quien imparte los límites y disciplina?
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Educación sexual
¿Qué información tiene sobre: nacimiento?.
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Masturbación: actitud de los padres, frecuencia – circunstancias.
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PRE ADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA

Menarquía:
¿Cómo fue la experiencia?
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Polución nocturna (primera eyaculación):
¿Cómo fue la experiencia?
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Enamoramiento:
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OBSERVACIONES FINALES:
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Firma