SEGURO COLECTIVO DE VIDA > SegurosSucre SOLICITUD INDIVIDUAL DE INSCRIPCION jovartios his Conatante: UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Nombre completo del condldato e Ascqurado Principck PAREDES ALAVA KEVIN ALEJANDRO Direccién residenclal: _Guayas SantaRose 10 des cuadas dela artena claro Estado ci: SOLIEROWA ‘Ocupacion: ESIUDIANL Fecha de vinculacion at Contratante: 2018.11.05 Lugar fecha de nacimienio: CUININDE, 2 de abitde 1978 BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE HOMBRE TDIRECCION PARENTESCO % ‘ALAVAUVILU YOCONDAISABEL | LA CONCORDIA THOM 100.9 Hago censtar que me encuentro en euen estado de salud La Compania se resciva el derecho de soicitar requisitos médicas si lo estima conveniente, asi como eciinar cualquier solictud que no esté de acuerda con sus narmas de seleccion de riesgos, Toda falsa declaracion o reticencia en el suminstra de datos, vicia de nulidad relative la covertura det Asequrado bajo esta pélize, conforme lo eslablecida en la ley. CA. 0803779735 FRI Lugar y fecha: Quito, 6 de febrero de 2019 17:12 Nota: El presente formulario ha sido aprobsdo por Supariniondencia do Bancos con Resolucién No, SBS-INS-2002-108 de 19 de marzo de 2002,