Pediatric sleep disorder

Teeradej Kuptanon ,MD.

 Introduction
 Sleep problem are extremely common during
childhood, but…often underdiagnosed

 Increased recognition&treatment of sleep

disorder -> positively affect a child’s well-being
 Objectives
 Pediatric sleep disorders
 Sleep hygiene
 Sleep Starts, Hypnic Jerks (Hypnic
myoclonia):
-Sudden, single, non-periodic, brief local/general mm.
contractions, often with awakening;
-May be accompanied by visual/auditory/somesthetic
experiences;
- Occur in 60-70% normal population
- Benign, though may cause insomnia

 Sleep onset association disorder

 Sleep disorders
Dyssomnia
Intrinsic factor Extrinsic factor Circadian
OSA Environment DSPS
PLMD Inadequate ASPS
Insomnia Sleep hygiene Jet lag
Hypersomnia Shift work
Narcolepsy Irregular
Sleep-wake
Free running
 Sleep disorders
Parasomnia Associate medical conditions
NREM Neurology
REM Pulmonary
Transition Cardiology
Gastro-intestinal tract

ICSD-3, International Classification of Sleep Disorders 2014

Pediatric sleep disorders
Infant: GERD, CCHS
Toddler: Behavioral insomnia
Preschool: OSA
School: Parasomnia, Narcolepsy
Adolescent: Delayed sleep phase
syndrome (DSPS)
PEDIATRIC OSA

Teeradej Kuptanon, MD.

Division of Pediatric Pulmonology,
Ramathibodi Hospital, Mahidol University
Charles Dickens 1836 ‘The Pickwick papers’
Obstructive Sleep Apnea
 Definition
Absence of oronasal airflow in the
presence of continued respiratory effort
lasting longer than two respiratory cycle
times. Usually but not always associated
with hypoxemia.
Primary
Snoring

partial complete
obstruction obstruction
hypoxemia hypoxemia
hypercapnia hypercapnia
Pediatric OSA
 Symptoms & Signs
 Snoring
 Increased respiratory effort
 Sleep disruption
 Sleep position
 Nocturnal sweating, enuresis
 Daytime sleepiness problem
 Learning and behavior problem
 Cor-pulmonale

Carole L. Marcus, et al. Lung Biology, 2000.

Pediatric OSA
 Physical exam
 V/S: Hypertension
 Growth abnormalities
 Sign of nasal obstruction, AR, adenoid
face
 Oropharyngeal narrowing – large
tongue base, long uvula, large tonsils
 Increased second heart sound

Carole L. Marcus, et al. Lung Biology, 2000.

Investigations
 History/physical exam
 Video tap
 Questionnaires
 X-ray
 Pulse oximetry
 Polysomnography
 แบบสอบถามเพื่อวัดคุณภาพชีวติ เพื่อประเมินภาวะการหายใจผิดปกติขณะหลับ
คำแนะนำ. สำหรับคำถำมต่อไปนี้
กรุ ณำเขียนวงกลมรอบหมำยเลขที่ใกล้เคียงกับควำมบ่อยของอำกำรหรื อปัญหำที่เกิดขึ้นกับลูกของท่ำนในช่วง 4 สั ปดาห์ ที่ผำ่ นมำ
( หรื อตั้งแต่กำรสอบถำมครั้งที่แล้วหำกระยะเวลำน้อยกว่ำนั้น). ขอบคุณ

อาการของลูกขณะนอนหลับ
ในระหว่าง 4 สั ปดาห์ ทผี่ ่านมา, ไม่ เกิดขึน้ แทบไม่ เกิดขึน้ น้ อย เกิดขึน้ บ้ าง เกิดขึน้ บ่ อย เกิดขึน้ บ่ อย ตลอดเว
ลูกของท่ านเกิดอาการเหล่ านีบ้ ่ อยแค่ ไหน? เลย เกิดขึน้ มาก บางครั้ง พอควร มาก ลา
…นอนกรนเสี ยงดัง ? 1 2 3 4 5 6 7
…มีหยุดหายใจเป็ นช่ วงๆ? 1 2 3 4 5 6 7
…สาลักหรื อสะดุ้งเฮือกขณะหลับ? 1 2 3 4 5 6 7
…นอนกระสั บกระส่ ายหรื อสะดุ้งตื่นบ่ อยๆ? 1 2 3 4 5 6 7

อาการทางร่ างกายของลูกขณะตื่น
ในระหว่าง 4 สั ปดาห์ ทผี่ ่านมา, ไม่ เกิดขึน้ แทบไม่ เกิดขึน้ น้ อย เกิดขึน้ บ้ าง เกิดขึน้ บ่ อย เกิดขึน้ บ่ อย ตลอดเว
ลูกของท่ านเกิดอาการเหล่ านีบ้ ่ อยแค่ ไหน? เลย เกิดขึน้ มาก บางครั้ง พอควร มาก ลา
...หายใจทางปากเพราะหายใจทางจมูกไม่ สะดวก? 1 2 3 4 5 6 7
...เป็ นหวัดหรื อเป็ นโรคติดเชื้อในทางเดินหายใจส่ วน 1 2 3 4 5 6 7
ต้ นบ่ อยๆ?
…นา้ มูกไหล? 1 2 3 4 5 6 7
…กลืนอาหารลาบาก? 1 2 3 4 5 6 7
 Reliability and Validity of Thai version quality of life
questionnaire in Pediatric Obstructive Sleep Apnea (OSA-18)

120
120
OSA-18 Survey Score

OSA-18 total score

100 100

80 80

60 60

40 40

20
20

ANOVA P=0.01

mild moderate severe mild moderate severe

OSA OSA
Franco, 1999 version Chukumnerd J, 2008 version
Investigations
Lateral soft tissue neck X ray
Overnight Pulse Oximetry

Overnight oximetry [Brouillette et al 2000]

PPV (97%), NPV (47%)

Cheeptinnakorntaworn P, Manoontham A, Preutthipan A.

Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A687
 Polysomnography
 EEG
Gold standard
 EMG
 EOG
 EKG
 Pulse oximetry
 End tidal CO2
 Oronasal airflow
 Chest and abdominal
movement
 Infra-red camera
Pediatric polysomnography,Sleep Med Clin, 2009
 <

Pediatric polysomnography,Sleep Med Clin, 2009

 Summary
Behavioal modification
Avoid caffeine
Weight reduction
Sleep position
Sleep hygiene
Surgical treatment Nonsurgical treatment
Adenotonsillectomy Medication
Tracheostomy NIPPV
Facial surgery Oral appliance
Bariatric surgery
 แผนภูมิแนวทำงกำรวินิจฉัยและรักษำเด็กที่นอนกรนและมีต่อมทอนซิ ลและหรื ออะดีนอยด์โต

ส่งตรวจ PSG หรื อ นอนกรนบ่อยๆ

pulse oximetry มีอำกำรของ OSA

กลุ่มเสี่ ยง* ส่งปรึ กษำผูเ้ ชี่ยวชำญ

รักษำด้วยยำก่อน

4-6 สัปดำห์ให้ประเมินซ้ ำ

หยุดยำหรื อให้ยำต่อ ดีข้ ึน ไม่ดีข้ ึน ยังมีอำกำร OSA

 หยุดยำหรื อให้ยำต่อ ดีข้ ึน ไม่ดีข้ ึน ยังมีอำกำร OSA

ทำ PSG ได้ ทำ PSG ไม่ได้

Overnight pulse oximetry

PSG หรื อวิธีอื่น

ผลปกติ ผลผิดปกติ ผลปกติ ผลผิดปกติ

นัดมำติดตำมอำกำร
Adenotonsillectomy

*OSA related complications, age < 3 years, obesity (weight for height มำกกว่ำร้อยละ 140),
craniofacial disorders, Down syndrome, cerebral palsy, neuromuscular disorders, chronic lungs,
sickle cell, genetic/metabolic/storage diseases
CASE 1
 PP : เด็กชายไทย อายุ 11 ปี 8 เดือน ภูมิลาเนา กทม
 CC : คุณป้ าพบผู้ป่วยนอนหมดสติ 2 วันก่ อนมารพ.

 PI : - 6 เดือนก่ อนมารพ; คุณป้ าเห็นผู้ป่วยร้ องโอ๊ ย->ล้ มฟุบไปกับ

พืน้ ไม่ หมดสติ ไม่ มีเกร็งกระตุก แพทย์ แจ้ งว่ าเป็ นปัญหากล้ามเนื้อ
ยืดหยุ่นไม่ ปกติ ให้ ยามารับประทาน อาการเป็ นปกติมาตลอด
- 12 วันก่อนมารพ.;พีช่ ายเห็นผู้ป่วยนอนหมดสติอยู่ในห้ องนอน
นอนนิ่งไม่ รู้ตัว ปลุกตื่นจาเหตุการณ์ ไม่ ได้
- 2 วันก่อนมารพ. คุณป้ าพบผู้ป่วยนอนหมดสติในห้ อง ปลุกตื่นจา
เหตุการณ์ ไม่ ได้ หลังจากนั้นลุกเดินตัวเกร็ง ตาลอยเป็ น 10 นาที หลังจาก
นั้น เบลอๆ 30 นาที
 PH : - โรคประจาตัว moderate persistent AR ,
ไม่ มีโรคประจาตัวอื่น
- ปฏิเสธประวัติโรคลมชักในครอบครัว
- บุตร 2/2 term , BW 3600 gm.
พัฒนาการอยู่ในเกณฑ์ ปกติ
- เรียน ป.6 ผลการเรียนปกติ
- vaccine ครบตามเกณฑ์
- ไม่ แพ้ยา
 Physical examination
 GA :A Thai boy,alert ,not pale ,no jaundice
 BW 47.5 kg , Ht 145 cm.
 V/S :T 37c , BP108/62 mmHg ,
RR 20/min , PR 82 bpm
 HEENT : pharynx not injected , tonsil 3 +
no dysmorphic feature,allergic shiner +,
inferior turbinate swelling
 H&L : WNL , no carotid bruit
O
 Abdomen : soft , not tender , L SO
 Physical examination
 Neuro : MSE : good orientation
 CN : pupil 3 mm.RTLBE,normal VA&VF&
fundi , EOM full ,no facial palsy,
gag reflex+ tongue & uvula in midline
 Motor : normal tone, motor power : gr V all
 DTR : 2+ all ,BBK absent ,clonus –ve
 Cerebrellar sign : no nystagmus,FTN normal
 Problem lists
 1. paroxysmal event of loss of concious

DDX
 Structural brain lesion

 Vascular cause

 Cardiac cause

 Complex partial seizure

 MRI/MRA brain&neck
 Small area of gliosis at the Rt. Parietal
deep white matter
 Otherwise unremarkable MRI brain

 Otherwise unremarkable MRA

brain&neck
 Investigation
 EEG : Normal EEG
 EKG : NSR , no chamber enlargement

no PR prolonged
 Echocardiogram & Saline agitation test

-> normal
 Nap 1 Nap 2 Nap 3 Nap 4 Mean

Lights Out 9:11 AM 11:14 AM 1:09 PM 3:07 PM ---

Sleep Onset 9:14 AM 11:15 AM 1:13 PM 3:23 PM ---

Lights On 9:41 AM 11:44 AM 1:43 PM 3:41 PM ---

Time In Bed 30.0 min. 30.0 min. 33.5 min. 34.0 min. 31.9 min.

Total Sleep Time 28.0 min. 29.5 min. 30.5 min. 21.0 min. 27.3 min.

Sleep Latency 3.0 min. 1.0 min. 3.5 min. 16.0 min. 5.9 min.

REM Latency --- --- 12.5 min. 15.0 min. 6.9 min.
 MSLT
 sleep latency < 8 min
 sleep onset rapid eye movement periods
> 2 events
International Classification of Sleep Disorder 2nd ICSD-2, 2005

> 2 SOREMPs ( more specific)

Sleep latency < 5 min ( more specific )
 Diagnosis
 Narcolepsy
 Tx: Ritalin 1x1 ,Imipramine 1x2
 Narcolepsy
 Chronic neurologic disorder
 Malfunction of sleep/wake regulating system

 Excessive daytime sleepiness & sudden sleep

attack without warning (repeated nap)
 Cataplexy80% : sudden loss of muscle tone ,
trigger by intense emotion
 Sleep paralysis 40-65%

 Hypnagogic hallucination 50-70%

 Narcolepsy
 Prevalence : 3-16 : 10,000 , male=female
 Age : typically develop after puberty
 Family history : 8-12%
 Pathophysiology : impaired sleep-wake regulation ,
dysregulation of REM sleep
 Reduced / undetectable of hypocretin
 Etiology :- genetic + environment : HLA-DR2 &
HLA-DQ1 antigen
- head injury , brain tumor, demyelinating
- idiopathic
 Diagnostic criteria : narcolepsy
 A. complaint of excessive sleepiness/sudden mm. weakness
 B. recurrent daytime naps,occur daily at least 3 mo

 C. sudden bilateral loss of postural muscle tone in association with

intense emotion (cataplexy)
 D. associated feature include:

1. sleep paralysis 2. hypnagogic hallucination

3. automatic behaviors 4. disrupted sleep episode
 E. PSG demonstrate one or more of the following

1. sleep latency <10 mins 2. REM sleep latency < 20 mins

3. MSLT: mean sleep latency <5mins 4. >=2 sleep onset REM
 F. HLA typing demonstrate DR2 positivity

 G. absence medical/psychiatric disorder can occur symptom

 H. other sleep disorder may be present,but are not the primary cause
of the symptoms
minimal criteria : B plus C ,or A plus D plus E plus G
The international classification of sleep disorders,IL:AASM,1997
 Treatment of Narcolepsy
 No cure for narcolepsy
# Patient & family education # Napping
# Sleep hygiene # Behavioral changes
 Medication

Stimulant for excessive day time sleepiness :

- methylphenidate(Ritalin,Concerta)
- dextroamphetamine (Dexedrine)
- Pemoline (Cylert)
- Modafinil (Provigil) : somnolytic
REM suppressants for cataplexy,sleep paralysis,HH
- TCA : imipramine
- SSRI : fluoxetine
 Circadian rhythms and
Circadian rhythm disorders
Internal External
SCN Photo > Non photo
Exercise
Social stimuli
Temp
Food
Circadian rhythms disorders
 Mismatch between sleep/wake schedule required by
person’s environment & their circadian sleep / wake
pattern->insomnia/excessive sleepiness
Time zone change (Jet lag ) syndrome
Shift work sleep disorder
Delayed sleep phase syndrome
Advance sleep phase syndrome
Irregular sleep wake pattern
Non 24 hour sleep wake disorder
Sleep diary
Actigraphy
Normal
Melatonin

0 12 24 12 24

Delay sleep phase syndrome

Medication Melatonin Light therapy

0 12 24 12 24
 Delayed sleep phase syndrome
 Significant ,persistent,intractable shift in sleep-wake
schedules->academic & behavior problem
 Complain:insomnia&difficulty waking in morning

 Unable to shift sleep back to earlier time without

assistance
 Prevalence : 5-10% of adolescents,male> female

 Cause : abnormal of intrinsic circadian oscillator ,

delayed nocturnal melatonin secretion
(biological clock->out of phase with sleeping &
waking time)
 Risk : intrinsic evening preference (2 hr), extrinsic
Diagnosis tests
 Sleep diaries :recording sleep-wake pattern

 PSG : underlying sleep-disruptive factor

Management : Goal
 shifting sleep-wake scheduleto earlier time

 Maintain the new schedule

1.shifting the circadian rhythm

- phase advance : shift < 3 hr.
- phase delay (chronotherapy) : shift > 3 hr.
2.Sleep hygiene :sleep habits,maintain schedule
Add.Tx :Drug(melatonin),Bright light,short.Hypnotics
 Sample Phase Advancement Schedule
Bedtime Wake time
 Baseline night 1.30AM---------- 10.00 AM
 Tx night 1 1.15--------------9.45
 Tx night 2 1.00-------------9.30
 Tx night 3 12.45----------9.15
 Tx night 4 12.30--------- 9.00
 Tx night 5 12.15-------- 8.45
continue to advance bedtime & wake time by 15 mins
 Goal night 10.30PM-------- 6.30 AM
 Sample Phase Delay Schedule
Bedtime Wake time
 Baseline 4.30 AM -------- 12.30 PM
 Tx night 1 7.30 ----------- 3.30
 Tx night 2 10.30 ---------- 6.30
 Tx night 3 1.30 ----------- 9.30
 Tx night 4 4.30 ----------- 12.30
 Tx night 5 7.30 ----------- 3.30
continue to delay bedtime & wake time by 3 hours
 Goal night 10.30PM-------- 6.30 AM
CASE 2
 PP : เด็กหญิงไทย อายุ 16 ปี , ภูมิลาเนา จ.ปทุมธานี
 CC : ใช้ มีดแทงเพื่อนเสี ยชี วติ
 PI :-1 ปี ก่ อนมารพ.มารดาสั งเกตว่ า หลังจาก นอนหลับไปประมาณ

1-1.5 ชม.ผู้ป่วยเดินไป เดินมา กลางดึกเป็ นประจา , บางครั้งขณะนอนหลับมี

กรีดร้ อง โวยวายเหงื่อแตก ตื่นมาจาเหตุการณ์ ไม่ ได้
-1วัน ก่อนมารพ. ไปค่ ายเนตรนารี หลังจากนอนหลับไป ประมาณ 2ชม.
เหงื่อแตก นอนกระสั บกระส่ าย ร้ องโวยวาย หยิบมีด แทงเพื่อนทีน่ อนข้ างๆ
เสี ยชีวติ
 PH: - ไม่ มีโรคประจาตัวอื่น

- บุตร3/3, term , BW 3200 gm.

- เรียนชั้นม.5
 Physical examination

 GA :A Thai girl ,alert ,not pale ,no jaundice,

 BW 59.4 kg , Ht 165.7 cm.
 V/S :T 36c , BP 115/59 mmHg ,
RR 20/min , PR 96 bpm
 Neuro : grossly intacted
 HEENT : pharynx not injected , tonsil 2+
 H&L : WNL
0 0
 Abdomen : soft , not tender , L S
 Skin : no lesion
 What do you think !

1. Nightmare
2. Sleep walking
3. Sleep terror
4. Shizophrenia
5. Murder
 Parasomnias
 Arousal disorders<from NREM sleep>
- Confusional arousals
- Sleep walking
- Sleep terrors
 Parasomnias usually associated with REM sleep :
Nightmare disorder
 Sleep-Wake Transition disorder :Rhythmic movement
disorder
 Other parasomnias : sleep enuresis , Sleep Bruxism
 Sleep Terrors Vs Nightmares
 NREM  REM
 First 1/3 of night  Last 1/3 of night
 Motor activity common  Rare motor activity
 Vocalisations common  Vocalisations rare
 Severe autonomic  Mild autonomic
 Fragmented recall  Good recall
 Confused disorientated  Function well
 Rhythmic movement disorder
 Repetitive ,purposeless,stereotypic, movement
involving large mm.group occur at sleep wake
transition at sleep onset& after arousal
 Prevalence : 2/3 in normal children

 Body rocking 20%,Head banging3%,Head

rolling 6%
 Tx : Tincture of time , padding of bed surface.
,music,parental education.
 Sleep enuresis : bedwetting
 Recurrent involuntary bedwetting in absence
organic cause in a child > 5 years
 Male> female

 Primary enuresis : never achieved normal

bladder control (70-90%)
 Secondary enuresis : loss of control after
acquiring it for at least 6 months
 Cause :maturation problem , limited functional
bladder capacity, failure toilet training , GDD ,
stressful experiences , social disadventage
 Sleep enuresis : bedwetting
 Occur any stage of sleep
 Hx + PE+ UA : R/O UTI , DI, structural
abnormality, neurological condition (epilpsy)
 Treatment :-fluid restriction / walking to toilet

- behavioral approach :rewards& conditioning

- medication : DDAVP , TCA (imipramine)
- bladder training
- psychiatric help
 Sleep Bruxism
 Repetitive teeth grinding/clenching asso.with
- Abnormal tooth wear – dental erosion
- Jaw mm. discomfort - tissue damage
 Prevalence : 70-90% teeth grind,50% infant
 Risk : stress , anxeity , occlusion discrepancy
 Tx: sleep position , pain relief , occlusal acrylic
splints , mouthguards
Med: mm.relaxants , BZD
 Sleep hygiene
1. Follow a consistent routine
2. Establish a relaxing setting at bedtime
3. don’t substitute television-watching or videos for
personal interaction at bedtime
4. Screen television programs, videos and
computer games for age appropriate material
5. Avoid letting the child fall asleep with a bottle
or with nursing, being held or roofed
6. Avoid food and drinks containing caffeine
(chocolate, coke, etc.)
THE END