90

Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar

Tarif INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai RSUP Fatmawati Jakarta

Nurfadhilah
Perkumpulan Promotor dan Pendidikan Kesehatan Masyrakat Indonesia (PPPKMI)

Abstrak
Tesis ini membahas tentang kelengkapan pengisian resume medis (diagnosis utama, diagnosis
sekunder, prosedur utama) terhadap kesesuaian standar Tarif INA-CBGs di Instalasi rawat inap
Teratai Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. Penelitian menggunakan pendekatan kuantitatif dan
kualitatif dengan desain studi cross sectional. Hasil penelitian masih ditemukannya
ketidaklengkapan pengisian resume medis terkait variabel diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan
prosedur utama, sehingga menyebabkan potensi ketidaksesuaian standar tarif INA-CBGs.
Ketidaklengkapan pengisian resume medis disebabkan banyak faktor dan hasil peneltian ini
menyarankan agar dilakukan evaluasi dan sosialisasi Standar Prosedur Operasional (SPO),
diberlakukannya system reward dan punishment, Monitoring dan Evaluasi tentang formulir rekam
medik, ditambahkan buku atau daftar kode diagnosis dan pemutakhiran software INA-CBGs.

Kata kunci : INA-CBGs, Resume Medis, Kelengkapan

Analysis of correlation of Medical Record Fulfilling and INA-CBG’S costing at Teratai

Inpatient Instalation RSUP Fatmawati Jakarta

Abstract
This research discussed on the completeness of medical resume (primary diagnostic, secondary
diagnostic and major procedure) in consistency with INA-CBGs costing at Teratai Inpatient
Instalation Central General Hospital (RSUP). This research used mix methods approach with cross
sectional design. This research found that there is still incompleteness in filling medical records
especially for primary diagnostic, secondary diagnostic and major procedure that potentially may
cause inconsistency with INA-CBSs costing. The incompleteness were caused by many factors, and
this research suggest to conduct evaluation and socialization of the Standard Procedure Operational
(SPO), the implementation of reward and punishment system, monitoring and evaluation on medical
record forms, addition of book or list of diagnostic code, upgrading of INA-CBGs software.

Keywords :INA-CBGs, Medical record, Fulfilling

Korespondensi: Nurfadhilah, Perkumpulan Promotor dan Pendidikan Kesehatan Masyrakat Indonesia (PPPKMI),
Gedung Depkes Lantai 6 Blok C Jl. HR Rasuna Said Kuningan Jakarta Selatan, mobile 085210801464, e-mail:
nurfadhilah.nf@yahoo.com

Nurfadhilah, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif
INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai
91

Pendahuluan sumber informasi bagi pasien, karena rekam

Gelombang globalisasi telah medis dapat menunjukan pelayanan yang
menciptakan tantangan bagi rumah sakit yang diberikan apakah sudah sesuai dengan
semakin besar, yaitu kompetisi yang ketat dan pelayanan kesehatan (Sarwanti, 2014).
pelanggan yang semakin selektif dan
Dalam era BPJS saat ini pengisian
berpengetahuan. Rumah sakit sebagai sarana
rekam medik yang lengkap menjadi hal yang
pelayanan kesehatan dituntut untuk
sangat penting. Terutama penulisan resume
meningkatkan mutu pelayanan yang akan
pasien pulang. Karena didalam resume pulang
diberikan kepada pelanggan sejalan dengan
terdapat diagnosis penyakit pasien yang
meningkatnya tuntutan masyarakat akan
merupakan dasar bagi petugas koding untuk
pelayanan yang lebih baik, dan sesuai
menetapkan kode diagnosis penyakit yang
perkembangan teknologi. Hal ini menjadi
pada akhirnya mempengaruhi tarif INA
tolak ukur oleh masyarakat untuk
CBG’s. Menurut Permenkes No 27 Tahun
mendapatkan rasa aman, nyaman, bermutu dan
2014 Tentang Petunjuk Teknis INA-CBGs,
efektif yang diberikan oleh pihak pelayanan
Tarif INA-CBG s (Case Based Groups )
kesehatan ( Kemenkes, 2012).
merupakan besaran pembayaran klaim oleh
Upaya dalam peningkatan mutu dan BPJS kesehatan (Badan Penyelenggara
pelayanan di rumah sakit, perlu adanya Jaminan Sosial Kesehatan) kepada Fasilitas
dukungan dari berbagai faktor yang terkait. Kesehatan Rujukan Tingkat atas paket layanan
Salah satu faktor yang mendukung yang didasarkan kepada pengelompokan
keberhasilan tersebut yaitu terselenggaranya diagnosis penyakit dan prosedur (Kementerian
pengisian rekam medis, Proses pengisian Kesehatan, 2014). Penulisan diagnosis seorang
rekam medis mulai dari pendaftaran pasien pasien adalah tanggung jawab dokter yang
sampai dengan pengolahan rekam medis merawat dan tidak boleh diwakilkan. Di RSUP
dalam bentuk laporan merupakan satu Fatmawati setelah pasien pulang seorang
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan dokter yang merawat pasien tersebut akan
dilaksanakan secara tertib, sehingga melengkapi data medik dilembar resume
menghasilkan informasi yang akurat dan dokter secara manual (Sarwanti, 2014).
akuntabel (Yuniati, 2012). Rekam medis yang Formulir resume medik merupakan salah satu
lengkap, akurat dan dapat di pertanggung formulir yang sangat penting dalam menilai
jawabkan menjadi landasan yang efektif dalam mutu suatu rekam medik. Resume medik
mengurangi tingkat resiko kesalahan, hal ini digunakan oleh tim koder rumah sakit untuk
disebabkan karena rekam medis merupakan

Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.13, No. 1, Januari 2017

92

mengkoding diagnosis penyakit yang pada Kelengkapan pengisian resume medis

akhirnya berujung pada pembayaran klaim. yang diperoleh dari 100 dokumen didapat
sebanyak 98% pengisian diagnosa utama yang
Metode
lengkap, 39% pengisian diagnosa sekunder
Penelitian ini dilaksanakan pada periode tidak lengkap, 95% pengisian prosedur utama
Maret - April 2015 ini merupakan penelitian lengkap serta 94% pengisian resume medis
dengan mix method yang menggunakan yang lengkap ( gambar 1). Penelusuran dengan
penelitian kuantitatif dan kualitatif dengan wawancara mendalam terhadap informan-
desain studi cross sectional. Metode informan dan hasilnya bahwa masih ada
pengambilan data secara primer diperoleh dokter yang terkadang tidak menuliskan
melalui observasi dengan telaah dokumen diagnosa utama. Berikut petikan hasil
rekam medik sebanyak 100 sampel berkas wawancara terkait data hubungan kelengkapan
rekam medic, penghitungan sampel dengan pengisian resume medis diagnosa utama
menggunakan rumus slovin dan data sekunder terhadap standar tarif INA-CBGs :
dilakukan dengan wawancara mendalam untuk
“Kadang dokter tidak menuliskan
menemukan rincian penjelasan tentang alasan
diagnosa utamanya”.(4)
ketidaklengkapan dokumen rekam medis.
Lima orang informan ikut disertakan dalam Pernyataan mengenai diagnosa sekunder
penelitian ini adalah seorang dokter setelah dilakukan wawancara mendalam
penanggung jawab pasien, petugas rekam informan menjelaskan bahwa diagnosa
medis, petugas BPJS dan dua orang sekunder harus ada dalam resume medis tetapi
manajemen. Teknik analisis data dilakukan pada kenyataannya jarang ditulis oleh dokter,
dengan analisis univariat untuk mendapatkan pernyataan informan tentang kelengkapan
gambaran distribusi responden atau variasi resume medis sebagai berikut:
dari variabel yang diteliti dan analisis bivariat
“Hanya diagnosa penyertanya yang
untuk menentukan hubungan variabel
dia tulis atau kalau pasien meninggal itu
independen (kelengkapan resume medis)
hanya menuliskan diagnosa kematian”. (4)
dengan variabel dependen (Tarif INA-CBGs).
Pada prosedur utama hasil wawancara
Hasil
beberapa informasi ada yang tidak lengkap
1. Gambaran Kelengkapan Pengisian dan tidak sesuai dengan tindakan yang
Resume Medis dan Tarif INA-CBGs dilakukan, adapun pernyataan informan
tentang kelengkapan resume medis tentang
prosedur utama sebagai berikut:

Nurfadhilah, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif
INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai
93

“Ada juga dilakukan tindakan tapi 82.165.400 yaitu pada kasus-kasus yang
tindakan itu tidak sesuai dengan banyak dilakukan tindakan.
penyakitnya....”. (4)
Hasil wawancara dikatakan bahwa tarif
Pada tabel 2 diketahui bahwa tarif INA- INA-CBGs akan dikeluarkan setelah pengisian
CBGs di Rumah Sakit Umum Pusat resume medis yang lengkap meliputi diganosa
Fatmawati tarif Minimum berdasarkan Tarif primer, sekunder dan prosedur utama, jika
Nominal Rp 0 dan Tarif Maksimal Rp tidak disi dengan lengkap atau tidak sesuai
82.165.400. Dengan standar devitation Rp maka resume medis tersebut akan
12.377.964. Tarif Rp 0 yang ditemukan dikembalikan ke IRMIK untuk diperbaiki,
berasal dari 2 data pasien yang tidak ada berikut pernyataan informan terkait hal tesebut
diagnosa utamanya, sehingga jika penulisan : “Kita menempatkan verifikator internal jadi
resume medis pada diagnosa utama tidak untuk meminimalisir koding-koding yang
dicatat maka pada proses CBG Grouper tarif salah atau diagnosa yang salah atau
akan keluar tapi akan menghasilkan tarif INA- seandainya ada yang kurang tidak sesuai kita
CBGs 0 rupiah. Dan tarif tertinggi yaitu Rp kembalikan ke IRMIK harus diperbaiki baru
nanti kita finalin”.

Gambar 1. Distribusi Kelengkapan Pengisian Resume Medis, Diagnosa utama, Diagnosa

Sekunder dan Prosedur utama di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta Bulan Maret
Tahun 2015

Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.13, No. 1, Januari 2017

94

Tabel 2. Gambaran Tarif INA-CBGs Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta Bulan
Maret 2015
Tarif Mean SD Minimal – Mode Range Median
INA-CBGs Maksimal
Tarif 1,17 ,428 0–2 1 2 1,00
INA-CBG
Tarif Rp.8.639.493 Rp.12.377.964 Rp.0.- Rp.2.165.900 Rp.82.165.400 Rp.5.237.900
INA-CBG Rp.82.165.400
Nominal

2. Diagnosa Utama dapat mempengaruhi tarif. Berikut kutipan

Diagnosa utama merupakan bagian dari
resume medis yang wajib diisi dan dilengkapi.
Hasil penelitian kuantitatif mengenai
hubungan antara kelengkapan pengisian
diagnosa utama terhadap tarif INA-CBGs
Dari Hasil Ujistatistik, diperoleh nilai P =
0.042. Dimana angka ini lebih kecil dari P =
0.05 (0.000 < 0.05. Sehingga
disimpulkan ada hubungan yang signifikan
antara variabel diagnosa utama terhadap tarif
INA-CBGs di Rumah Sakit Umum Pusat
Fatmawati Jakarta..
Diagnosa utama tidak lengkap
mengakibatkan standar tarif INA-CBGs tidak
akan sesuai, karena tarif INA-CBGs akan 0
artinya tidak ada tarif. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa pengisian diagnosa utama
akan berhubungan dengan standar tarif INA-
CBGs.
Kelengkapan resume medis menentukan
penetapan tarif INA-CBGs sehingga wajib
diisi oleh para dokter. Sesuai dengan kutipan
wawancara yang dikatakan oleh informan
bahwa resume medis harus lengkap karena
wawancara terkait informasi tersebut :
“Jika resume medis tidak lengkap,
jelas akan mempengaruhi tarif sehingga
kami harus mengisi selengkap-lengkapnya
agar tarif yang keluar sesuai dengan apa
yang telah kami kerjakan”. (3)
3. Diagnosa Sekunder
dapat
Penentu kelengkapan resume medis
selanjutnya adalah diagnosa sekunder, untuk
mengetahui bagaimana hubungan antara
kelengkapan pengisian resume medis variabel
diagnosa sekunder terhadap tarif INA-CBGs
di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Jakarta pada Bulan Maret 2015. Dari Hasil Uji
statistik, diperoleh nilai P = 0.000. Dimana
angka ini lebih kecil dari P = 0.05 (0.000 <
0.05 . Sehingga dapat disimpulkan ada
hubungan yang signifikan antara variabel
diagnosa Sekunder terhadap tarif INA-CBGs
di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Jakarta. Diagnosa Sekunder tidak lengkap
sebanyak 39 resume medis terdiri dari 24
resume medis tidak lengkap dan tarif INA-

Nurfadhilah, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif
INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai
95

CBGs tidak sesuai standar dan menyebabkan Uji Hipotesis Menggunakan Uji
ketidaksesuaian tarif sebesar Rp Chisquare, Untuk mengetahui bagaimana
136.937.200,- dan resume medis tidak lengkap hubungan antara kelengkapan pengisian
sebesar 15 resume medis yang mempunyai resume medis variable Prosedur Utama
tarif INA-CBGs sesuai standar. Sehingga terhadap tarif INA-CBGs di Rumah Sakit
dapat disimpulkan bahwa diagnosa sekunder Umum Pusat Fatmawati Jakarta pada Bulan
tidak selalu menyebabkan standar tarif INA- Maret 2015. Dari Hasil Ujistatistik, diperoleh
CBGs tidak sesuai hal ini dipengaruhi oleh nilai P = 0.282. Dimana angka ini lebih besar
penyakit komplikasi yang dideritanya seberapa dari P = 0.05 sehingga dapat disimpulkan
besar tingkat keparahannya. Jika penyakitnya Tidak ada hubungan yang signifikan antara
semakin membahayakan nyawanya / tingkat variabel Prosedur Utama terhadap tarif INA-
keparahannya makin besar maka diagnosa CBGs di Rumah Sakit Umum Pusat
sekunder akan berpengaruh pada standar tarif Fatmawati Jakarta.
INA-CBGs. Sehingga kelengkapan pengisian Prosedur utama yang pengisiannya
diagnosa sekunder yang tepat sangat tidaklengkap tapi tarif sesuai standar sebanyak
mempengaruhi standar tarif INA-CBGs. 3 resume medis, dan pengisian prosedur utama
tidaklengkap dan tarif tidak sesuai standar
Kelengkapan diagnosa sekunder akan
sebanyak 2 berkas resume medis hal ini terkait
berpengaruh pada tarif sesuai Permenkes no.
dengan diagnosa utama yang tidak tercatat
27 tahun 2014, yang mengatakan bahwa faktor
sehingga prosedur utama/tindakanpun tidak
yang mempengaruhi besarnya tarif diantaranya
keluar yang mengakibatkan ketidaksesuaian
diagnosa sekunder.4 Pernyataan tersebut sesuai
standar tarif INA-CBGs sebesar Rp
dengan pernyataan dari informan yang
5.093.700,00. Pencatatan prosedur
mengatakan bahwa kelengkapan resume medis
utama/tindakan di RSUP Fatmawati
sangat penting karena akan berpengaruh
menggunakan sistem software yaitu sistem
terhadap tarif. Berikut kutipan wawancaranya :
medysis untuk menginfut semua tindakan

“..........dari diagnosa sekunder akan medis yang dilakukan di ruangan.

keluarlah tarifnya. Kelengkapan resume Data ini kemudian dilakukan telusur

medis sangat penting. Dari resume medis dengan wawancara untuk mengetahui

keluarlah tarif” (5) kebenaran dari hasil tersebut dan informan

menyatakan terdapat kesalahan pada pengisian
4. Prosedur Utama
resume medis yang akan berakibat pada
coding, sehingga kesalahan tersebut akan
berakibat pada tarif yang keluar dari software

Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.13, No. 1, Januari 2017

96

INA-CBGs. Sesuai dengan kutipan hasil kepada pihak rumah sakit untuk dilengkapi
wawancara sebagai berikut : dan diverifikasi oleh pihak BPJS untuk
dibayarkan.
“Hasil pemeriksaan lab seharusnya
ditulis hasil lab yang abnormal tapi disini Berbeda hal dengan resume medis yang
ditulis hasil lab yang normal, hal ini tentu tidak layak, tidak akan dibayarkan oleh BPJS
saja bisa berakibat pada codingnya”. (1) seperti kosmetik yang tidak dijamin.
Pernyataan yang berbeda disebutkan bahwa
5. Alasan Ketidaklengkapan Resume
ketidaklengkapan itu akan dikonfirmasi ulang
Medis
yang kemudian akan diverifikasi kembali,
Potensi ketidaksesuaian besaran tarif berikut kutipannya:
INA-CBGs karena disebabkan diagnosa
“Kita bayar sesuai paket mba....,
utama, diagnosa sekunder dan prosedur utama
kalau ndak lengkap paling kan mereka
yang tidak lengkap di Rumah Sakit Umum
lengkapi, nanti kita verifikasi. Paling yang
Pusat Fatmawati sangat mungkin terjadi, hal
ndak kita bayar itu benar-benar tidak layak
ini sesuai dengan pernyataan informan
...”. (5)
sebagai berikut:
Dari uraian informan tersebut bahwa
“Tentunya, misalnya resume yang nggak
klaim akan dibayarkan sesuai paket yang telah
lengkap ini rugi sekian”. (1)
dikoding oleh rumah sakit. Jika ada
“Ada, untuk potensi kerugian ada
ketidaksesuaian paket karena kesalahan
karena masih ada resume medik yang tidak
pengkodingan maka akan dilakukan verifikasi
lengkap, ada laporannya mengenai itu. tapi
ulang dengan cara melengkapi kekurangan
efeknya tidak begitu tinggi”. Kurang lebih
tersebut dan yang benar-benar tidak
10% masih selisih”. (2)
dibayarkan adalah yang tidak layak
Ketidaksesuaian tarif terjadi dengan diklaimkan kepihak pembayar. Sehingga
selisih masih cukup tinggi yaitu 10%. Hal ini diharapkan rumah sakit tidak mengalami
disebabkan karena resume medik yang tidak ketidaksesuaian tarif dalam hal ini selisih
lengkap. Dengan diberlakukannya tarif paket klaim yang besar, karena masih ada selisih
INA-CBGs merupakan dokumen yang sangat klaim sebesar 10%.
berpengaruh terhadap tarif yang akan
Secara umum alasan ketidaklengkapan
dibayarkan karena resume medik merupakan
pengisian resume medis dan potensi
dasar dari perhitungan tarif tersebut. Resume
ketidaksesuaian besaran tarif INA-CBGs di
medis yang tidak lengkap akan dikembalikan
Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Nurfadhilah, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif
INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai
97

disebabkan beberapa alasan. Sedangkan Hasil analisis data menunjukkan bahwa

mengenai potensi ketidaksesuaian tarif yang 98% resume medis untuk variable diagnose
disebabkan oleh ketidaklengkapan resume utama lengkap dan sisanya tidak lengkap. Dan
medis selama ini RS Fatmawati masih ada hasil wawancara menyatakan bahwa masih
potensi ketidaksesuaian tersebut. Hal ini ada dokter yang hanya mencatat diagnosa
dibuktikan dengan adanya laporan tentang utamnya saja. Kelengkapan diagnosa utama
Data Rekapitulasi Hasil Verifikasi Internal masih belum 100% hal ini didukung oleh hasil
Klaim JKN Bulan Januari-Maret 2015 yang wawancara dalam hal ini informan 4
diajukan kepada pihak BPJS. mengatakan bahwa diagnosa utama
merupakan bagian dari resume medik yang
Diskusi
sering tidak dilengkapi. Sehingga pengisian
Rekam medik dikatakan baik jika rekam diagnosa utama yang tidak terisi dengan
medis tersebut diisi secara lengkap sesuai lengkap akibatnya besaran klaim tarif INA-
dengan pengertian rekam medis itu sendiri CBGs tidak sesuai. Hasil penelitian ini sesuai
yang mengatakan bahwa rekam medis adalah dengan penelitian yang dilakukan peneliti
keterangan baik yang tertulis maupun yang sebelumnya diantaranya menurut Sari (2011)
terekam tentang identitas, anamnesis, komponen yang tidak lengkap adalah sebesar
pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose 40% dokter tidak mengisi diagnosis. Menurut
segala pelayanan dan tindakan medis yang Permenkes No. 27 tahun 2014 tentang INA-
diberikan kepada pasien dan pegobatan yang CBGs, faktor-faktor yang mempengaruhi
ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan besar kecilnya tarif salah satunya adalah
mutu pelayanan kesehatan (Kementerian pengisian diagnosa utama (Kementerian
Kesehatan, 2007). Kesehatan, 2014).

Hasil penelitian dari 3 variabel (diagnose Menurut Ika dan Sugiarsi (2013),
utama dan sekunder serta prosedur utama) ketepatan pengodean diagnosa utama akan
dapat disimpulkan bahwa dokumen resume mempengaruhi ketepatan tarif INA-CBGs
medis yang lengkap sebanyak 94%. Dari hasil yang muncul. Sedangkan ketepatan pengodean
wawancara mendalam didapatkan 3 Informan diagnosis sangat dipengaruhi oleh ketepatan
mengatakan bahwa resume medis belum diisi dan kelengkapan penulisan diagnosis oleh
dengan lengkap, kalaupun diisi , isinya tidak dokter pada berkas klaim.
sesuai dengan apa yang ada di dalam rekam
Hasil penelitian ini mengenai
medik itu sendiri.
ketidaklengkapan diagnosa utama sesuai
dengan penelitian yang dilakukan peneliti

Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.13, No. 1, Januari 2017

98
sebelumnya diantaranya penelitian
dilakukan oleh Sarwanti (2014) menyebutkan
sebesar 71% resume medis diisi lengkap,
Indikator kelengkapan pengisian
medik oleh Dokter Spesialis
diketahui bahwa responden mengisi lengkap
100% pada lima (5) indikator, yaitu Indikasi,
Diagnosa, Pemeriksaan Laboratorium,
Prosedur tindakan dan pengobatan.
Sedangkan indikator yang tidak lengkap yaitu
70% pada indikator kondisi pulang, instruksi
pulang dan kolom tanggal sampai dengan
tanda-tangan dokter (Sarwanti, 2014). Dan
menurut Vania (2009) menyatakan
ketidaklengkapan Rekam Medik terutama
pada resume medis sebesar 40%. Hal ini dapat
dilihat masih banyaknya dokter yang belum
melaksanakan tugasnya dengan baik, sehingga
hal ini dapat mempengaruhi dari mutu suatu
rekam medik. Penelitian lain di RSUD KRT
Setjonegoro Wonosobo menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pencatatan resume medis
masih tinggi yaitu 55%. Bahkan, untuk kasus
section caesaria seluruhnya tidak memiliki
kelengkapan resume medis (Hasanah U,
Mahawati E, Ernawati D, 2013).
Hal serupa banyak terjadi di Negara lain.
Salah satu contoh di Irlandia,
Ombudsman menemukan bahwa ada indikasi
para dokter dan konsultan di beberapa rumah
sakit menulis data rekam medis beberapa lama
setelah kejadian. Bahkan para investigator
mempersangkakan dalam kasus-kasus yang
Nurfadhilah, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif
yang sedang diinvestigasi, data belum ditulis saat
investigasi dilakukan (Karen., 2001).
Bagian kelengkapan resume medis yang
resume
penting selanjutnya dalam menentukan
Surgical
besaran tarif INA-CBGs adalah diagnosa
sekunder. Walaupun bukan penyebab utama
pasien masuk ke rumah sakit tetapi tidak bisa
diabaikan kepentingan pengisian diagnosa
sekunder pada resume medis. Pada diagnosa
sekunder tidak ada informan yang mengatakan
diagnosa sekunder tidak terisi, tapi ada
informan yang mengatakan bahwa penulisan
antara diagnosa utama dan diagnosa sekunder
sering ada kesalahan penempatan. Sebaiknya
petugas yang bertanggung jawab dibidang itu
diberikan arahan untuk mengisi dengan
lengkap diagnosa sekunder tersebut.
Dari pemeriksaan kelengkapan dokumen
masih banyak penulisan diagnosa sekunder
yang tidak lengkap, sehingga hal ini dapat
menyebabkan tarif yang akan diklaimkan tidak
sesuai dengan apa yang telah dilakukan
terhadap pasien tersebut. Karena sesuai
dengan Permenkes No. 27 tahun 2014 tentang
INA-CBGs, faktor-faktor yang mempengaruhi
tarif salah satunya adalah pengisian diagnosa
sekunder, disamping faktor yang lainnya yaitu
Komite faktor diagnosa utama yang telah diulas
sebelumnya (Kementerian Kesehatan, 2014).
Data dari Instalasi Rawat Inap tahun
2014 menunjukkan bahwa 46,38% resume
medis pasien pulang tidak lengkap, hal ini
INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai
99

salah satunya penulisan diagnosa yang tidak utama termasuk bagian dari resume medik
lengkap. Dan data bulan Januari-Februari 2015 yang ditulis tidak lengkap. Data yang
masih terdapat sebesar 30%-40% resume diperoleh peneliti ketidaklengkapan prosedur
medis pasien pulang tidak ditulis lengkap oleh utama tidak menyebabkan ketidaksesuaian
dokter. Penelitian Indriwanto (2014) untuk standar tarif INA-CBGs dikarenakan peneliti
diagnosis sekunder 82% terisi sebagian, dokter mengambil data di ruangan yang pada
dalam menentukan diagnosis sekunder belum dasarnya tidak banyak menggunakan sumber
jelas kriterianya sehingga tidak dimasukkan daya dan menyebabkan hari rawat lama yaitu
dalam diagnosis sekunder, menurut Sukawan gedung rawat inap Teratai yang klasifikasi
(2014) diagnosa sekunder diisi lengkap perawatan terdiri dari perawatan anak, bayi,
sebesar 59,7% dan sisanya diisi tidak lengkap. Obstetri Ginekologi, Saraf, Jantung dan
Komponen pengisian resume medis Penyakit Dalam. Perawatan pasiennya tidak
selanjutnya prosedur utama, walaupun memerlukan prosedur yang tingkat
ketidaklengkapan pengisian prosedur utama kesulitannya tinggi, dari data yang diperoleh
tidak sebanyak diagnosa sekunder tetapi ini peneliti tindakan-tindakan yang sering
merupakan salah satu kelengkapan data dilakukan seperti Pemeriksaan fisik,
resume medis yang sangat penting. Seiring laboratorium, radiologi, USG, dan tindakan
dengan peningkatan mutu rumah sakit penunjang lainnya dan menimbulkan biaya
diharapkan pengisian kelengkapan resume yang besar, kecuali pada kasus-kasus Obgyn
medis dapat ditingkatkan oleh pihak rumah yang memerlukan tindakan operatif. Hasil ini
sakit. sama dengan Sukawan (2014), yang
mengatakan bahwa tidak ada hubungan antara
Hasil wawancara menyebutkan bahwa
kelengkapan prosedur utama terhadap tarif
prosedur tindakan masih banyak yang belum
INA-CBGs. Hasil penelitian ini tidak sesuai
masuk dan kadang tidak sesuai, hal ini sangat
dengan Permenkes No. 27 tahun 2014,
berpengaruh terhadap tarif yang akan
dijelaskan bahwa Faktor – faktor yang
diklaimkan karena salah satu faktor yang
mempengaruhi tarif INA-CBG diantaranya
mempengaruhi tarif yaitu penulisan prosedur
Kelengkapan data resume medis yaitu salah
utama (Kementeri Kesehatan, 2014).
satunya Prosedur Utama.
Penelitian Indriwanto (2014) untuk prosedur
Prosedur utama merupakan prosedur
utama 89,3% terisi sebagian. Menurut
yang paling banyak menghabiskan sumber
Sukawan (2014) prosedur utama diisi lengkap
daya atau yang menyebabkan lama rawatan
sebesar 51,6%. Hal ini sesuai dengan hasil
paling lama dan biasanya berhubungan erat
wawancara yang mengatakan bahwa prosedur
dengan diagnosis utama. Mungkin lain halnya

Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.13, No. 1, Januari 2017

100
jika peneliti mengambil sampel penelitian di
ruangan yang banyak menggunakan prosedur
tingkat tinggi misal ruangan bedah, ruangan
yang tindakannya paling besar dilakukan
tindakan operatif maka hasilnya akan berbeda,
karena tindakan operatif, tindakan yang
menghabiskan sumber daya yang banyak dan
menyebabkan hari rawatan paling lama.
Walaupun tidak terdapat hubungan yang
bermakna antara kelengkapan resume medis
variabel prosedur utama terhadap kesesuaian
tarif INA-CBGs. Prosedur utama masih
menjadi permasalahan resume medis, karena
masih terdapat ketidaklengkapan pengisian
data. Masalah ini dapat menurunkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dalam
mempelancar administrasi resume medis
sebaiknya prosedur utama diisi dengan
lengkap agar tidak terhambat dalam proses
klaim BPJS. Peneliti melakukan telusur
Nurfadhilah, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif
tentang data yang telah diperoleh melalui
wawancara terhadap informan-informan yang
dapat memberikan informasi yang akurat dan
dapat menjawab penelitian yang peneliti
lakukan sehingga diketahui alasan
ketidaklengkapan resume medis.
Pengisian rekam medik dilaksanakan
dimulai sejak diterimanya seorang pasien
rumah sakit di bagian pendaftaran selanjutnya
dilakukan pencatatan data selama pasien
mendapakan pelayanan atau tindakan medis
dan proses pengobatan. Ketidaklengkapan
pengisian resume medis akan berakibat pada
coding dan besaran tarif INA-CBGs itu
sendiri. Berikut ialah data-data kualitatif yang
berhasil dikumpulkan setelah dilakukan
wawancara mendalam mengenai ketidak
lengkapan resume medis. Beberapa informan
mengatakan masih banyak resume medis yang
tidak lengkap disebabkan oleh banyak hal.
INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai
101

Tabel 3. Alasan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis

Masalah Hasil Solusi
Mengapa pengisian resume Masih banyak DPJP yang tidak Solusi dari permasalahan
medis tidak lengkap? menulis resume medis yang tersebut meliputi melakukan
sesuai kaidahnya, Standar kembali evaluasi dan sosialisasi
Prosedur Operasional (SPO) Standar Prosedur Operasional
yang belum dilaksanakan secara (SPO) terkait pengisian rekam
optimal, belum adanya medik yang benar agar bisa
sosialisasi Standar Prosedur dilaksanakan secara optimal,
Operasional (SPO) yang monitoring dan evaluasi tentang
berkesinambungan, belum formulir rekam medik secara
adanya reward dan berkala, memberlakukan system
punishment., sarana dan reward dan punishment dalam
prasarana dan kepatuhan hal kinerja pegawai dan
Dokter. melakukan pemutakhiran
software INA-CBGs yang
terbaru sesuai dengan standar
nasional dan penambahan buku
atau daftar kode diagnosis yang
disesuaikan dengan kode yang
ada di software INA-CBGs
sehingga dapat meminimalkan
ketidaksesuaian koding dengan
diagnosa.

Kesimpulan Pemeriksaan dokter telah otomatis tercoding,

karena pada dasarnya tindakan-tindakan
Kelengkapan diagnosa utama dan
tersebut biasanya dientri oleh perawat kedalam
prosedur utama cukup tinggi dapat
aplikasi komputer yang ada diruangan
disimpulkan bahwa resume medis untuk
sehingga untuk prosedur standar akan muncul
variable diagnose utama dan prosedur utama
pada saat pengkodingan di Instalasi rekam
pengisiannya sudah cukup lengkap. Untuk
medik. Ketidaklengkapan pengisian rekam
variabel diagnose sekunder ketidaklengkapan
medis disebabkan pengisi resume medis bukan
pengisiannya masih cukup tinggi yaitu sebesar
dokter yang bertanggung jawab melakukan hal
39 %, dikarenakan sering terjadinya salah
itu, Standar Prosedur Operasional belum
penempatan dan belum jelasnya kriteria yang
dijalankan dengan optimal, belum adanya
masuk kedalam diagnosa sekunder. Dari hasil
reward dan punisment secara langsung, belum
penelitian ini tidak ada hubungan antara
adanya sistem sosialisasi yang
kesesuaian tarif INA-CBGs dengan prosedur
berkesinambungan. Berikutnya tentang potensi
utama, hal ini disebabkan prosedur/ tindakan
ketidaksesuaian besaran tarif INA-CBGs
telah tercatat dengan baik, diantaranya
dikarenakan ketidaklengkapan resume medis.
tindakan penunjang (laboratoriu, radiologi dll),
Oleh karena itu kelengkapan sebuah resume
tindakan keperawatan (Infus, Injeksi dll),

Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.13, No. 1, Januari 2017

102

medis sangat berpengaruh terhadap 3. Direktorat Jendral Bina Pelayanan

pendapatan rumah sakit. Medik.2007. Petunjuk teknis
penyelenggaraan rekam medis / medical
Saran
record rumah sakit. Kementerian
Berdasarkan analisis hasil penelitian, Kesehatan Republik Indonesia .Jakarta.
maka perlu dilakukan kembali evaluasi dan 4. Hasanah U, Mahawati E, Ernawati D.
sosialisasi Standar Prosedur Operasional Analisis perbedaan klaim INA-CBGs
(SPO) terkait pengisian rekam medik yang berdasarkan kelengkapan data rekam
benar agar bisa dilaksanakan secara optimal, medis pada kasus emergency sectio
monitoring dan evaluasi tentang formulir cesaria trimester I tahun 2013 di RSUD
rekam medik secara berkala, diberlakukannya KRT Serjonegoro Kabupaten Wonosobo.
system reward dan punishment dalam hal Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan
kinerja pegawai. Sebelumnya perlu dilakukan Indonesia. 2013; 1 (2): 53-9.
assessment persepsi dan kebutuhan petugas 5. Hatta. G.R. 2011. Pedoman Manajemen
kesehatan, karyawan, dan manajemen tentang Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
system reward dan punishment serta Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
menjamin komitmen mutu pimpinan dan 6. Ika AW, Sugiarsi S.2013. Analisis
melakukan pemutakhiran software INA-CBGs perbedaan tarif riil dengan tarif paket INA-
yang terbaru sesuai dengan standar nasional CBG pada pembayaran klaim jamkesmas
dan penambahan buku atau daftar kode pasien rawat inap di RSUD Kabupaten
diagnosis yang disesuaikan dengan kode yang Sukoharjo. Jurnal Manajemen Informasi
ada di software INA-CBGs sehingga dapat Kesehatan Indonesia.
meminimalkan ketidaksesuaian koding dengan 7. Indriwanto. 2014. Analisis kelengkapan
diagnosa. catatan rekam medis pada implementasi
INACBG’s : Studi kasus tentang Tetralogi
Daftar Pustaka
of Fallot di unit pediatrik kardiologi dan
1. Birchard, Karen. Irish Ombudsman finds
penyakit jantung bawaan RS Jantung
medical records "atrocious"The Lancet;
Harapan Kita tahun 2014. Fakultas
Jul 7, 2001; 358, 9275; ProQuestpg. 48.
Kesehatan Masyarakat.Depok: Universitas
Diunduh pada tgl 3 Maret 2015
Indonesia.
2. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
8. Kementeri Kesehatan. 2014. Workshop
Kemenkes.2012. Pedoman
nasional manajemen rumah sakit dan
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit.
dewan pertimbangan medik tentang
Jakarta.
jaminan kesehatan nasional. Bandung.

Nurfadhilah, Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif
INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai
103

9. Kementerian Kesehatan RI. 2014. INA-CBGs di rumah sakit umum pusat

Peraturan menteri kesehatan republik Fatmawati. Skripsi. Fakultas Ilmu
Indonesia no.27 tahun 2014 tentang Kesehatan. Jakarta: Universitas Esa
petunjuk teknis system Indonesia case Unggul.
base groups. Jakarta. 13. Vania, RS. 2009. Analisis kelengkapan
10. Sari DP. 2011. Analisis Karakteristik rekam medis di instalasi rawat inap RS
individu dan motivasi ekstrinsik terhadap Family Medical Center tahun 2009.
kinerja dokter dalam kelengkapan Fakultas Kesehatan Masyarakat. Depok:
pengisian rekam medik pasien rawat jalan Universitas Indonesia.
di rumah sakit Hermina Depok. Tesis. 14. Yuniati. 2012. Analisis hasil koding yang
Depok: Universitas Indonesia. dihasilkan oleh coder di RSUP Dr. Kariadi
11. Sarwanti, 2014. Analisis hubungan Semarang Tahun 2012. Fakultas
perilaku dokter spesialis surgical dalam Kesehatan Masyarakat. Depok: Universitas
pengisian kelengkapan resume medik Indonesia.
pasien rawat inap di RSUP Fatmawati
tahun 2014. Fakultas Kesehatan
Masyarakat. Depok: Universitas Indonesia.
12. Sukawan A. 2014. Hubungan kelengkapan
pengisian resume medis terhadap tarif

Jurnal Kedokteran dan Kesehatan, Vol.13, No. 1, Januari 2017