Bệnh án của nhóm Trần Hữu Nghĩa, Yk35.

I. Họ và tên BN: HUỲNH VĂN VIỆT,

NAM, 52 tuổi, Dân tộc: Kinh, Địa chỉ: Ấp
Cầu Chùa, Xã Kế An, Huyện Kế Sách,
Tỉnh Sóc Trăng, làm ruộng (cell phone:
0988599966)
II. vào viện: 14 giờ 30 phút ngày
20/2/2013, vì: hồi hộp, đánh trống ngực
III. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 tuần, trên nền mệt
mỏi khoảng 1 tháng (đi trên 2 tầng lầu là
thấy mệt), bệnh nhân thấy hồi hộp, đánh trống ngực mỗi khi vận động nhẹ (đi khoảng 2
tầng lầu), khó thở về đêm, khi nằm, tay chân yếu, run tay, sụt cân nhanh (5kg trong vòng
1 tháng) mặc dù chế độ ăn bình thường (ăn 2 chén/buổi, 3 buổi/ngày), sợ nóng, khát
nhiều, uống nhiều (5l /ngày), tính tình nóng nảy, đi cầu 2 l/ngày phân vàng đóng
khuôn,tiểu nhiều (3l/ ngày). Kèm theo phù 2 chi dưới, đều 2 bên, phù trắng, ấn lõm >5s,
không đau, phù giảm vào lúc sáng sớm và khi kê chân cao, tăng lên vào buổi chiều và khi
đứng lâu.
Cùng ngày nhập viện, Bệnh nhân cảm thấy hồi hộp, đánh trống ngực, phù, mệt
mỏi nhiều hơn ( đi 1 tầng lầu đã thấy mệt), bệnh nhân thấy khó ngủ, vẫn còn khát nước,
tay run, sợ nóng. Do đó bệnh nhân nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, hồi hộp đánh trống ngực, tay run nhiều, phù 2 chi
dưới, đều, trắng, ấn lõm, không đau
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt HA: 110/70, Mạch:80 l/ph, Nhiệt: 37, Nhịp thở: 20
Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày 1:khó thở/đầu ngang, giảm phù 2 chân, tim loạn nhịp, tần số 86
lần/phút, HA: 110/60 mmHg
+ Ngày 2: khó thở/đầu ngang, giảm phù 2 chân, tim loạn nhịp, tần số 84
lần/phút, HA: 120/80 mmHg
+ Ngày 3: hết phù, tim không đều, tần số 96 lần/phút, HA: 110/60 mmHg
+ Ngày 4 và 5: giảm khó thở, tim không đều, tần số 95 lần/phút
Trong 5 ngày bệnh nhân được điều trị nội khoa với các thuốc:
 Pharmaproralil 50mg, Avlocardyl 40mg, Donpidone 10mg, Tanatril 5mg
Aspirin 81mg.

Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân không còn phù 2 chân, hết khó thở, cảm thấy khỏe (10/10), hông
còn hồi hộp đánh trống ngực và run tay chân, ăn 4 chén/bữa, ngày ăn 2 bữa, uống
2,5 lít nước/ngày đi tiêu ra phân vàng đặc 1 lần/ngày, đi tiểu 4 lần/ngày.
IV. Tiền sử
- Bản thân:
+ Cách đây 4 năm, bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh cường giáp tại bệnh viện
ĐKTW Cần Thơ, được điều trị nội khoa liên tục 2 năm bao gồm các thuốc: Avlocardyl
40mg, Donpidone 10mg, Tanatril 5mg, Aspirin 81mg và thấy khoẻ nên được bác sĩ cho
ngưng thuốc.
+ Dị ứng: không
+ Hút thuốc: 15 gói- năm
- Gia đình: có người em gái bị basedow
V. Khám thực thể (khám ngày 25/2/2013 vào ngày thứ 6 nhập viện)
a.Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 82 l / p Huyết áp: 120/80
Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần / p
- Chiều cao: 1m70, cân nặng: 53kg → BMI=18.3 → Tổng trạng: Bình thường
- Niêm mạc hồng, lòng bàn tay đỏ
- Móng vênh
- 2 chân không còn phù, xuất hiện nhiều mạch máu ửng đỏ, không xuất huyết
dưới da
- Hạch ngọai vi sờ không chạm.
b. Đầu-mặt-cổ
- Mắt lồi nhẹ, long lanh ít chớp, co rút mi, dấu hiệu Von Graefe (+)
- Không u sẹo, không môi khô lưỡi bẩn, TM cổ nổi ở tư thế 45 độ
 - Tuyến giáp to độ II (WHO), mật độ mềm, không căng, đối xứng đều 2 bên, lan
toả, di động khi nuốt, hơi đau, không âm thổi, rung miu, vùng da xung quanh không nóng
đỏ
c. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co thắt cơ hô hấp phụ, không
vết thương/u sẹo.
- Lồng ngực giãn nở đều 2 bên, rung thanh bình thường, không điểm đau.
- Gõ trong, không ran.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường nách trước T, không ổ đập bất thường,
không rung miu.
-Tim không đều 82 l/ph, ngoại tâm thu đếm sớm nghỉ bù 6l/p, T1 mờ, T2 đanh,
tách đôi, âm thồi tâm thu 3/6 nghe rõ ở mỏm tim lan ra nách trái.
d.Bụng
- Bụng không to, rốn không lồi, di động theo nhịp thở, không tuần hòan bàng hệ.
- Bụng mềm, lách sờ không chạm
- Gan mấp mé bờ sườn phải
- Không có điểm đau, không có khối u trong ổ bụng
- Gõ vang, chiều cao gan 13cm
- Nhu động ruột 5 l/p, không âm thổi động mạch chủ
e. Hệ tiết niệu
- Không cầu bàng quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
- Không điểm đau niệu quản
- Không âm thổi ĐM thận
f.Tứ chi
- Tứ chi đầy đủ, không sẹo, không dị dạng
- Tay run nhẹ, bàn tay ấm ẩm mịn
- Mạch tứ chi bắt đều và rõ, không có phù niêm trước xương chày
- Phản xạ gân xương đều 2bên, cử đông ko giới hạn, sức cơ 5/5
g.Thăm khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
 BN nam, 27 tuổi, vào viện vì hồi hộp, đánh trống ngực. Qua thăm -khám phát
hiện HC, TC sau:
+ HC cường giáp: hồi hộp, đánh trống ngực run tay, vã mồ hôi, sợ nóng, tim đập
nhanh, sụt cân nhanh, khát nước, uống nước nhiều, tiểu nhiều, khó ngủ, tay chân yếu, run
tay, lòng bàn tay ấm ẩm, ửng đỏ,tính tình nóng nảy, mắt lồi nhẹ, long lanh ít chớp, co rút
mi, dấu hiệu Von Graefe (+)
+ Tuyến giáp to độ II(WHO), to đều lan tỏa, không đau
+ Hội chứng suy tim phải: mệt, 2 chân phù, tĩnh mạch cổ nổi, tim to
+ Hội chứng suy tim trái: khó thở khi nằm, khó thở về đêm.
+ Triệu chứng tim mạch: âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim lan ra nách trái, 2 chân
có nhiều mạch máu ửng đỏ.
+ Tiền sử: cường giáp cách nay 4 năm điều trị không liên tục, gia đình có người bị
bệnh basedow.
6. Chẩn đoán: Suy tim toàn bộ độ II (NYHA) do cường giáp.
VII. cận lâm sàng
1. Công thức máu:
RBC: 3.69 M/mm3, Hb: 10.8 g/l↓, Hct: 30.9 %
PLT: 114 K/mm3 ↓, WBC: 5.58 K/mm3
2. Sinh hóa máu
Urê: 4.8 µmol/L, Glucose: 4.1 mmol/L, Creatinin: 66 µmol/L
Protein TP: 58 ↓, Albumin: 33 ↓, Na+: 140 mEq/L, K+: 4.4 mmol/L, Cl-:105,
AST: 44 U/L, ALT:35U/L, CRP: 0.23mg%
3. Đông máu: INR: 1.35s
4. Định lượng hormon
FT3: 8.2 ng/dl ↑, FT4: 8.09 ng/dl ↑, TSH: 0.0033 mUI/L ↓
X-quang tim phổi thẳng
Điện tâm đồ:
Siêu âm bụng

Siêu âm tim
Siêu âm doppler mạch máu chi dưới

VIII. Biện luận điều trị:

Do FT3 và FT4 còn tăng nên tiếp tục sử dụng thuốc kháng giáp. Đồng thời kết hợp thuốc
hạ áp để điều trị biến chứng do tăng chuyển hóa ở bệnh nhận basedow  tăng tuần hoàn
 tăng huyết áp. Trên bệnh nhân này có nhịp tim không đều kèm rung nhĩ nên sử dụng
thêm thuốc chống loạn nhịp. Rung nhĩ làm giảm hoặc mất sự co bóp cơ nhĩ gây đáp ứng
thất nhanh do đó làm giảm cung lượng tim và dần dần hình thành huyết khối vì vậy sử
dụng thêm thuốc aspirin.
IX. Tiên lượng:
Tiên lượng gần: trung bình do bệnh có ASA3, hiện tại tình trạng sức khỏe cải
thiện tiến triển tốt, ăn uống tốt, giảm các triệu chứng của cường giáp sau khi dùng thuốc
điều trị, vẫn còn loạn nhịp tim.
Tiên lượng xa: dè dặt vì bệnh nhân có thể bị trầm cảm do dùng thuốc điều trị và
tỷ lệ tái phát cao.