RUMAH SAKIT UMUM AN - NISAA'

Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang Talun Blitar, Telp.0342-692999, Fax.0342-693999 03-13290
BUKTI PEMBAYARAN RAWAT INAP
___________________________________________________________________________________
No. Register : 033776.20190121.IGD Jenis Pasien : BPJS KESEHATAN SEP
Ruang : AZIZIYAH 2 (PEREMPUAN 2) MRS : 2019-01-21 17:44:21
Kelas : 2 KRS : 2019-12-31 11:57:27
Nama : MESINAH, NY
Alamat : Birowo, Binangun, Kab. Blitar
NO URAIAN JUMLAH HARGA TOTAL
1 Administrasi 127.000,00
2 Perawatan 11 Hari 1.980.000,00
3 Asuhan Keperawatan 330.000,00
4 Visite Dokter dr. Dedi Ismiranto,Sp.PD 7 90.000,00 630.000,00
dr. Deny 1 90.000,00 90.000,00
dr. Reza 1 90.000,00 90.000,00
PPDS dr. Dedi Ismiranto,Sp.PD 2 90.000,00 180.000,00
5 Konsultasi Dokter dr. Dedi Ismiranto,Sp.PD 1 70.000,00 70.000,00
6 Tindakan Keperawatan 1.225.650,00
7 Obat Obatan 1.117.300,00
8 Pemeriksaan Penunjang LABORAT 350.000,00
BOF,LUMBAL,pelvis 1 170.000,00 170.000,00
9 AMBULANCE 187.500,00
10 IGD (Instalasi Gawat Darurat) 235.000,00
TOTAL Rp. 6.782.450,00
TERBILANG ENAM JUTA TUJUH RATUS DELAPAN PULUH DUA RIBU EMPAT RATUS LIMA PULUH RUPIAH

TARIF INACBG Kelas 2 : Rp. 7.052.600,00

Tarif INACBG Kelas 3 : Rp. 5.877.200,00 Talun,04-02-2019
Biaya yang harus ditanggung pasien : Rp. 1.175.400,00

SIMRS (SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT) AN-NISAA' TERINTEGRASI Kholifatul Rohmah