eiGopinayy @ oBdNpA.Y 8 capituLo 6 Técnica de Pungéo Lombar Elizaboth Robbing Stephen L. Hauser ‘Quando resizada por profistonais hablidosos, « punto Lombar (PL) geralmente& um procectimeato seguro, As compliagies sient Ficativa sv extremsamese ora, mas podem inclu hemiagio este bral esto da meds espinal ou das size nervoses, hemotrygia o¥ Infegio. As compliagies brandas sho mass comune podem incur or lombas,cefalois pos-Pi.edorradicularou dovmnéncia. ERE Ox pacientes com aleragios do rival de coneci lsgico focal, convulsio de inieio recente, papiledems ou imasos- supressan encontram-se sobymator reeo de desenvolver herntasa cetebelar ou lentorial potencialmenie fatal depois da Pl. Nesses, casos, antes a relizagho da PL, devem see realizado exames nearohiglsos de iinagem para eaclulJesio tumoral focal ow ede eas sma difuso. Os exames de imagens dever incluira coluna vertebral dos pasientes com sintomas sugestivas ce compressao da medals ssyinal, Inclusive dor Ismbss faqgeza dos membros Interiors, atengio usinatia ou incontingncia. Nos pacientes sob suspeita de _meinglte que precisarem realizar exames nevrolégicos de imagers anise BL com finalidude clagrdstca, daverto ser administradoe antibisticos antes dos exames, de preferéncia depois da coleta das fmostnis para hemocultara (Os pacientes trtaces com anticragulantes ow que apresentam idbios da congulaeao como trombocitopenia) também se encom {tam so rnc mats elevixo decesenwolve hematomas subdural 0 ‘epilursis eipinals depois da PL, podendo estas duas complicasdes ‘ausar les dasestrturas neorase/ou paralisit ireversivel Se hou ‘er anspeits de distieblo hemuergieo, 4 contagem das plaqutasy a faoa normalizada internacional (INR) 0 tempo de wombophsth. ‘na parcial éeverio ser determinaios antes da pungio lombar. Foe, a chsteih dave Mopsalrce poresqvallnca odgivenge desPLiner pacientes com «antagens das plaguelas buas, mas as contains < 20.000ip1.si0 consideradas containeleagies 2 PL. As camlieagbes hhemorrigicas acarrem vararionto nos pacionts com contagent do ploquetas = 50.000/iL.¢ INI 1.5. Os pacientes tatados com he- parina de buixo peso molecular tem nsco aumentade de hematoma tepdural ouespinal depois da Pl-e as doses devem ser suspensas 24 horas antes do procadimnent. ‘A HL. nio deve ser realizada ma pele tnfectada porque osmiccor- spanisimos podem se inttodurides no espaco sxbarsenides (ESA). A ansiedade ¢ 9 dorpodem yer cenuadas antes de inch 9 proce ‘dimento, Asnsleade & edurida pels adininlstgio de 1 42 mg de lorazepamn’ VO, 30 minvtos antes do procsditrento ou, porvia NV, 5 ‘minutes antes, A anestesatopica pode serconseguida pla aplicagio eum crerve hase de hdoesina A Iidaecins 9 1% é e8ea7 quando aplicada 30 minutos antes do precedimento, enquinto a misturs de Ludoeafna/priiocaina requer um intervalo de ya 120 minutos. Ore _medeve seraplicado em umacamads espessa deforma acobrié com- plement pee, sendoum curative dclasivo apie pars manter Seine ae Iota a se loeoan anal nt soar rere Fgura 8.1 Posiionamento corrato de paiente em decibito aoa. 0» ‘ive mor mbt eos gaurd erm ph ata eo aaa oper ‘ul 30 eo. Seguro AP Si ta feos Cmea Newby, eo Nee Yok, Ica, 2008) SEN (0 posiciontmentoadequado de paciente esencial. 0 procedimen lizar x PL’ bea do ela, opaciente deve ser posicionato na bara da ‘amae nio no mein. Opaciente deve ser soliekado a dear se d lac ede costs para o examinador. bem como a “enrolar-st como se Fosse uma dol O pescogo deve ser Hexionad suavementeparafrere eas coxas deem rer parades na diesao do-abdemejos embros ea pe se deyem fear aiahaos verticalmente sem inelinagio para frente fu para tis (Fig): A redala espinal termins em torn de nivel da nérlebra Ul gm 9495 dos indin/dvon. Noo coaverestanleayc cone ta medula espinal estende-se até o espago intervertebral de 12-13 Tor essa nario, a PL deve ver wealizada ness espago intervertebral quem 13.14, Coy pavimott anatiico inl é wma lina tragade en treaserstas llcas posterossuperiores, que corresponde exatamenie 20 pel do espaco interveitebral de L$-L4. O espago intervertebral Elocalizado depos da palpagio suave para Menlifiar os processes sspinkhoses de cada vétebr, ‘Uns akernaiva a poslgis a decobit Iaieral a posi sentada © pacienie senta-e & beirs do lito com os pés apoiadas en) uma cadeira, Hecebe instrugbes part Mlexionaro corpo para Frente como se tentsse tocar ouaigo com nariz importante ques pactenie ‘os incline simplesinents para frente i bein do leita, pos esa nko { umna posign ideal para 6 alastamento dos precessns eapinhoses. ‘Em alguns casos, 2 PL dos pacientes obesos érealizada mais faci- mnie na posigao sentads, Uma devanagem devss posigin équea {eterminagao da pressao de abertura pode mio sr etait NOS cason ‘em que a PL. edi, tendo como base a pelpagio das marcas ans "imuicas, pode se utilizar a ultrassorografia para orientara introds- serail Quarsdo o loeel dsejale para «intioduyao da agils ests determi nado. examminade deve solocar lavas cages: Depols de limpara pele com iode-povidona ovum desinfetante semelhant,a drea deve sr coberla com! tim camporesteil eo local exclbida paras introd- se langulle deve ne ecmugate coms wien compre degree ans ‘A dosinfeccio adequaca da regto raduzo rseo de initaduzi dace tas no FSA ou envoutras estraturas. O anestsicn local (eralaien'e lidocainaa 1%, 35 mi-nototl) deve ser inctado no teedo subeu- "neo ~ mas, nas tuagies que no constituem emergencias, pede-se aplicar um efeme anesésico (pico (weramteriormente), Quando hi tempo sufcleate,« do proveaa pra ialegia de idecaina pose ser senvada peas injegesrepeticas elonts, cada qual mais profund 8s antetiog ae longo de um intervale sproxiinado de 5 miter. Cerca de 03 10 ml. ca idocaina éinjetado de exda exc geraimen- (Wa agin nio €retrocedida entre a injegoes, Urn intorvalo de cerca de 15 segundos entre-ag injesies ad ditninuie a dar da info: subsequente, © abjtivy ¢introduzircadh minidose do anestésico em ‘ma rea ancstesiade pe injegio anterior. Cenca de 210 endo ‘sesso imeladas,olalizando cerca de 9m. de lidscains,Se Yor passive, a PL dein se postergadapor 1 a TS minutes depo's da covclusio das injogces do anestésic, porque isto redux signifcatvamentee pode ae eliminar a dor provocada pelo proce- «mento, Meso um infervalo de 5 minutos suds a atenus a dor ‘Acgaia de Pl. (geralments calibre 20 ca 22) ¢ intreduada a linha média a meie distinc entre os procesos espishooos€€avan= ‘gua leamente. © biel daagulha deve ser mantido em posigo he: Fieonial paralea & dinecao das bras da cluri-miter, com a porgo Plana do Bisel spontade para cima, « que eda losis da fibeae d ‘dura-miter A medida qu sio penetradas. Quand a puncio lombar ‘realizada os pacienis senlad,o bee deve ser manta na pos {Glo wrtial Na malora dos adultos, agulka é avanzada port a3 ‘em antes de atngit 0 ESA: 0 médico geralmenteporcebe que entre 8 page sublural pelo disaparecimento eepentine da resistencia ‘ou ums esti, Se ndo aparece: liquide apesir éa posigio aparen: temeate corre de agua, esta poder’ ser prada em 9D a 180", Se ainda agsio nao houver drenagem de liguido, eeeticte deverd ser ‘sintroduridoe a egulha avangada ligeismente,Alguns mic i lerrompem momentaneamente:sinvtodagao da agatha para wir ‘artllete a warifear em bf enide do lqulda earebeorpiaal (LCS), Se ‘lo for pessivel avangara gulls porgueela encontrox um oss, 860 ‘pectente sentir dor agidateradads para ams das ‘parecer liquido (puncdo seca) a agutha deveré ser rtirada parcial~ rtentee rentroduaida com um Angulo diferente. Se ns segunds te lative # aida tambérs encontrar um capo (indcando qe nio Ri Introduzida exatamente envze os procesios espinhosos), deveri ser retirala por inteire eo pacientedeverd ser eeposidonado, Er alguns ‘sofa rund tontatva chem suesdich guande 0 pasiente etfs ‘Sompletariente a colina vertebral ates de ser reposicionada, Em se fguida, a agulha poderaserseinroduzida no mesio nvel ou em Gm ivladiacente, auando oF SA fatingldo, o manonietr deveser fsa 8 agolha piu med pressio deabertura. © medico deve verificar se host Jesbes nomais da presto do LCS cem a pulsagces eas respirsgdes O'linite saperior normal éa press de aberturs dos pacientes em porigio supina & de 180 mm de 11,0 nosadsttos, mas pode chegara 2004250 mm de HO 10% individu obssos. (LCS deve serdlesradogordar nos tubosde coletaenio deve ser aspirado com uma seringa. Conforme a indicacin clinica ligakds deve er rvilhido pars realizat os seguintes exames! (1) contagers ‘erect das celulas (2) concentragdes das proseinas egicose: (2) ‘altura (hactélas, tungos, micobactria e virus); (4 esfregngns(p. ‘x, Grame éleoolcidy-resstenta) (5) estes para anvigenos (p. ex, pls do es} () Heya ent cated da potawsane (FER pata 2 amplifcagio do DNA ou RNA dos microrganismos (p ex, her pesvirus simples, enterovirus): (7) dosagens dos antisorgos contr ‘Ricrorganiemy() insunceletroforees para sdtsrminagse denies «dis gamaglobilinas edstribuicio olyotional:e (9) ciologia. Embo- 13m, de LCS sem suicientes pat realizar todos os exams cits dbs. pstividae as cultiens para fungos emicobaciérasaanenta ‘quando so utlizados sohumes natores. En geal, 20-230 mL. podem “serreirados dos adultos sem gearsetarrscos. ‘A puncio sanguinolerta causada pela perfuragio de um vaso imehingeo "pancao traumética’) pede er confundida com hemor ‘agin auberaendiea (JISA). Nemes eas, o eapécinie de LCS deve set cente¥agado mediatamente depois da eoelas » sobeemadante ‘aro depois da centrfigagio do LCS sugereo diagastiea de puss ‘glo tromtics,enqoaita asobrenadante xantocrtimica indica HSA, 4m geral,o {CS songuinolento em tarde da perfaragio deme vaso ‘eeningeoclarca gradauvament nos bos sucessivos, enquanto it info acontece com 9 sangue originado a HSA. Além & HSA, 9 LCS xantoerdmico também pode soe detectado nos pacientes com doengt cpilion < spendirs pothedlroci palit od nernbeedionc nine vada > 1.5420 gil. (130.8200 mg/dL)) ‘Antes de retirar a agulha de DL, 0 estilete deve ser veintrodus do pars evitaes possilidade de aprstonamenta de rs nerves m8 dura-mater & medida que 2 agalha é remosida, 0 aprisionarients pode provocare vaamento do LCS dural, que eausa cele. Agus snédicos questionam a seguranga dessa manabra, tendo em vista > ke potent e causa ai aeldenteé de pnt Ao estate as pro Assional. Entretanto, esse tipo de acidente é inprosaval quand se conslera @ fexiblicade do ettite no, gue lente a s¢ dobrar em vezdle ponetrar pele com aqualentra em cortato, Depois da PL, 0 paclente geraimente deve sercolosads em ins posi conortvel de decdbito baixe por uma hora, antende levantarse, embors dado ecentestenam sugeride que possa ser desnecessieio rar deitido pporgue sso no parece afer a incidéncia de cefaeia (ver adie mn (Gebeia& a complieagdo principal da PL cocoere er 103086 dos pacientes, Orisen dessa complicagio aumenta ns falxasetieas mais Dalcas eno sexo feruinico. Eas gral « elalela pés-PE, comeya nas pprimeins 48 horas, mas pode demoraraté 12 dis para inci. A dor st ighiicativamente rlactorsada coma siglo do compo, pore compga quando. pacents es zontado ou de poe melhors quand se ‘dota ouaplica compress abdominal Quanto maistempo opacien- te fear de ps nsiorserd.o perio de ateaca ale que celstea re ‘grids Bis gure dovd difuen ome pode ear pple se loeeinegso occipotrontal. Néasease vigider de nuca frequentemente acom ppanhansa cefalen em alguns casos, os pacirees referer turvagio visual, tofbia,tindo e-verigem. Em mais de 75% dos casos. os sintoohas egtcem por completa dent de urmasemaca, maspodem. penistir por semanas ou até mesesem alguns poco pacientes. ‘A cefaleia pés-PL 6 causada pela redugio da pressic do 1C3cin razio do extravasamento persstente pelo local one a agulba pe netro4 no eipage eubaracnditeo. A dinsinalgio do woluns do ICS redaz o efea de amortesimento e susten'agao do cérebro, de fr riagjue, quando o pacienle est de pe, pronavelmente ha dlstagio © tensio das extratorasde ancoragem cerebral (seine duraicsensives 4 ‘vie Enant ta tra ba enema do eae Beer ceocaeps ‘oe canta pis ce pt cl poems ays pana) ‘as ant pare ets ob ops dem neraooxei "pence gn do eae} xm prc gases Xba 1c init PIN ‘Anstox Cy vase RNY Ade to sues Prevent of pn ‘Assessment Subeommitzeaf the American Academy of Nowoloyy, Nev rely 6:31, 2003 ‘Auexor Ket ak trams lambar panctre needles: Aer sl thee yrs sre ‘walang the pnt? Keurlogit 1517, 2009, lal pnctureheadiche: Part diagno openology, ‘tology. an pathophrsiolegy Headache 501144, 210, ‘epay NS etal Lumbar puncture (yee). W Eng} Ned s2:e1, 2096 ‘oan RM, Swttvev THE Binerpeny physicians can ely obtain ultrsound images anatomical ndmarks relevant lamb panctire.Am Emer ‘Mas 25251 2007 ‘Lavi et Sunda wsateaumatic Whitice nde or digocstic Lambie anche: Arandomied tra. Neurology 975102, 200 MAN Metal: Bevel direction nd postal panctr headiche: A it nly. Neurologist 12214, 2006, ‘aars SBct a How do pesform elute ihe al any ahs todiagioeebactrial meningiie [ANA 2962012, 206 Srnorr Met at Incdence of postiumbar punctace syndrome reduced by renscting he svet-A randomized prompctve stay of 09 pabents Neo 245:589, 198 ‘an Roots Petal Eph ood ich n pol cal puncie bene ‘andosize observer bla, controled cnc tta } Neuzol Neurosurg, Paehutry 29353, 2008 a Maierial com direitos autorais