RPTTR01SH

Sè: 273813
Ngµy in: 24/04/2019
B¸o C¸o TiÕn Tr×nh ThÈm §Þnh Ng−êi SD:DACNT

Hä vµ tªn ®¹i lý: M· ®¹i lý/Hép th−: M·/Tæ/§Þa ®iÓm/Tªn phßng ®¹i lý: Ngµy:
Ph¹m TiÕn §¹t GN667 80880 24/04/2019
Ng−êi ®−îc BH/Bªn mua BH: Sè hîp ®ång b¶o hiÓm: Chuyªn viªn
T¨ng ThÞ Thanh B×nh 2818505016 thÈm ®Þnh:
T¨ng ThÞ Thanh B×nh DACNT

Yªu cÇu thÈm ®Þnh:

Mêi kh¸ch hµng kh¸m y tÕ. Yªu cÇu ®em theo b¶n gèc CMND/giÊy tê cã h×nh/
1. NhÞn ¨n tõ 4-6 tiÕng tr−íc khi thö m¸u
Th«ng b¸o cho BP ThÈm §Þnh n¬i kh¸m, ngµy giê vµ môc ®· kh¸m sau khi ®· hoµn tÊt
Tr¶ lêi b¶ng c©u hái tµi chÝnh vµ nép chøng tõ chøng minh thu nhËp.
2. Cung cÊp chøng tõ y tÕ liªn quan tíi HNF gan ph©n thïy 4.

Ghi chó: NÕu anh chÞ cã bÊt cø th¾c m¾c nµo, vui lßng liªn hÖ sè ®iÖn tho¹i §−êng d©y nãng 19001776 vµ bÊm sè theo h−íng dÉn
cña tæng ®µi tù ®éng ®Ó gÆp Bé phËn ThÈm §Þnh.
- Nh»m ®¶m b¶o qu¸ tr×nh thÈm ®Þnh ®−îc nhanh chãng, xin vui lßng thùc hiÖn nh÷ng yªu cÇu thÈm ®Þnh trªn trong thêi gian sím
nhÊt vµ göi b¸o c¸o nµy cho Bé phËn thÈm ®Þnh tr−íc 16h30 mçi ngµy.

Tr¶ lêi cña ®¹i lý:

§· kh¸m y khoa
Tªn KH kh¸m y khoa :
Ngµy kh¸m :___________
N¬i kh¸m : ____________________________

Ngµy Ch÷ ký ®¹i lý

Hä tªn ®¹i lý Chi nh¸nh Tæ M· sè ®¹i lý §Þa ®iÓm Hép th− Sè ®iÖn tho¹i
Ph¹m TiÕn §¹t 80880 0D525 GN667 /NHN40 0989021536

*DT$NB-NBCHG* *F1$2818505016*