UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT

WIENER

EAP FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

CASO CLINICO: ASMA

Curso: FARMACIA CLINICA

Sección: FB9M1

Ciclo: IX

Docente: JIMENEZ

Integrantes:

 GARCIA CHAVEZ, CARMEN

 MERCADO LAVADO, ELIANA
 MERCADO LAVADO , KIMEL
 RAMOS JAMJACHI, MARIBEL
 ROJAS CARDENAS,NATHALY
 MONICA
 YAPUCHURA MAMANI,MARILU

LIMA – PERÚ

2019
 CASO CLINICO:

Masculino de 10 años con diagnóstico reciente de asma leve persistente y alergia a leche, soya, encino, capriola, ácaros
del polvo y gato. Presentó exacerbación de asma relacionada a exposición a un gato. Al aplicar los padres tratamiento
de rescate ambulatorio con bromuro de ipratorio/ salbutamol en IDM presentó rápidamente angioedema facial y
empeoramiento de los síntomas de asma, por lo cual suspendió los medicamentos inhalados. Acudió a urgencias,
donde se administró antihistamínico inyectado y salbutamol nebulizado, con mejoría inmediata de los síntomas
respiratorios y resolución del angioedema.

Etapa 1: evaluar necesidades e identificar PRM

DATOS GENRALES ANTECEDENTES SIGNOS Y EXAMENES DE

MORBIDOS SINTOMAS LABORATORIO
SEXO: masculino No refiere angioedema facial y No refiere
Edad: 10 años empeoramiento de los síntomas de
asma

ANAMNESIS FARMACOLÓGICA

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

No refiere Bromuro ipratropio/ salbutamol en IDM
salbutamol nebulización
antihistamínico iny

RESUMEN DEL MEDICAMENTO

ATC R01AX03 Bromuro de ipratropio

DOSIFICACION Adultos: 250 – 500 microgramos (i.e. un vial de 250 microgramos en 1 ml o un vial de 500
microgramos en 2 ml) de 3 a 4 veces al día.
Niños 6-12 años: 250 microgramos (i.e. un vial de 250 microgramos en 1 ml) hasta alcanzar una
dosis diaria total de 1 mg (4 viales).
El intervalo de tiempo entre dosis debe determinarlo el médico.
INDICACIONES tratamiento de broncoespasmo reversible asociado con EPOC.
cuando se usa de forma concomitante con agonistas - beta2 inhalados para el tratamiento de la
obstrucción reversible de las vías aéreas, como en el del asma agudo y crónico.

CONTRAINDICACINE Hipersensibilidad al principio activo, atropina o a alguno de los excipientes.

S
PRECAUCIONES Se debe tener precaución en el uso de agentes anticolinérgicos en pacientes con glaucoma de
ángulo estrecho, con hiperplasia prostática o con obstrucción de la vejiga.Puesto que los
pacientes con fibrosis quística pueden ser más propensos a trastornos de la motilidad
gastrointestinal.
INTERACCION bromuro de ipratropio con beta-adrenérgicos y derivados de la xantina puede potenciar el efecto
MEDICAMENTOSA broncodilatador.
bromuro de ipratropio nebulizado y agonistas beta2 Puede incrementar El riesgo de glaucoma
agudo en pacientes con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho.
EFECTO ADVERSO Raras: Reacciones anafilácticas, angioedema en lengua, labios y cara.
Aumento de la presión intraocular, dolor ocular, midriasis
MECANISMO DE Antagonista competitivo de receptores muscarínicos de acetilcolina. Muestra una gran potencia
ACCION sobre los receptores bronquiales, tanto administrado por vía intravenosa como por inhalación,
inhibe la broncoconstricción refleja tras realizar ejercicio, en la inhalación de aire frío y como
respuesta temprana a antígenos inhalados. Además, también revierte la broncoconstricción
inducida por agonistas colinérgicos inhalados.
FARMACOCINETICA Absorcion:10-30% llega al pulmón y la mayor parte es deglutida.
Biodisponibilidad sitemica total: 7–28%; V.D: de 338 l ( 4,6 l/kg).metabolismo hepático,y la vida
media de eliminación es de 3,6 horas
 ATC R03AC02 Salbutamol inh
DOSIFICACION broncoespasmo agudo: dosis habitual: 100 mcg o 200 mcg, a demanda.
broncoespasmo inducido por alérgenos o por ejercicio: dosis habitual: 200 mcg
antes de la exposición o del ejercicio.
Niños menores de 12 años: tratamiento del broncoespasmo agudo: 100 mcg.
La dosis puede aumentarse hasta 200 mcg si es necesario.
INDICACIONES Medicación de rescate en el asma leve, moderada o grave siempre que no retrase la
implantación y uso regular de la terapia corticosteroidea inhalada.
Profilaxis de broncoespasmo inducido por ejercicio físico o antes de exponerse a un
estímulo alergénico conocido e inevitable.
CONTRAINDICACINES para detener el parto prematuro no complicado o la amenaza de aborto
Hipersensibilidad a salbutamol o a alguno de los excipientes
PRECAUCIONES La utilización creciente de broncodilatadores de corta duración por vía inhalatoria
(agonistas 2), indica un empeoramiento en el control del asma.
precaución especial en asma aguda grave, ya que este efecto puede ser potenciado
por tratamientos concomitantes con derivados de la xantina, esteroides, diuréticos y por
la hipoxia. Se recomienda que en dichas situaciones sean controlados los niveles
séricos de potasio.
INTERACCION Salbutamol y los fármacos -bloqueantes no selectivos, como propanolol, no deben ser
MEDICAMENTOSA prescritos conjuntamente. Salbutamol no está contraindicado en pacientes bajo
tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
EFECTO ADVERSO Frecuentes: taquicardia, temblor, cefaleas. Poco frecuentes: palpitaciones. Muy
raras: broncoespasmo paradójico.
MECANISMO DE ACCION Salbutamol es un agonista selectivo de los receptores 2 adrenérgicos. A dosis
terapéuticas actúa sobre los receptores 2 adrenérgicos del músculo bronquial
proporcionando una broncodilatación de corta duración (4 - 6 horas) con un rápido
comienzo de acción (en 5 minutos) en la obstrucción reversible de las vías
respiratorias.
FARMACOCINETICA Después de la administración por vía inhalatoria, entre un 10% y un 20% de la dosis
alcanza las vías respiratorias inferiores. La dosis restante es retenida en el dispositivo o
es depositada en la zona orofaríngea de donde es ingerido.
Al alcanzar la circulación sistémica, puede ser metabolizado en el hígado y excretado,
principalmente en orina, como fármaco inalterado y como sulfato fenólico.

ETAPA 2. Desarrollar un plan de asistencia

INDICACION FARMACO DOSIFICACIÓN RESULTADO

Dos. Frec. Via

Broncoespasmo reversible Bromuro ipratropio 250mcg - V.O Efectivo/no

asociado con (EPOC). seguro
Asma agudo y crónico.
Asma leve, moderada o salbutamol 100mcg - V.O Efectivo/
grave. Profilaxis de Seguro
Broncoespasmo.

TIPO PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

SEGURIDAD Paciente masculino de 6 años con diagnóstico reciente de asma leve
-REACCIÓN persistente y alergia al gato , polvo, acaros y ala leche de soya de . Presentó MEDIA
ADVERSA exacerbación de asma relacionada a exposición a un gato, se le administró
-REACCIÓN tratamiento de rescate ambulatorio con bromuro de ipratropio/ salbutamol en
ALERGICA IDM presentando rápidamente angioedema facial y empeoramiento de los
síntomas de asma.
 Etapa 3: Desarrollo del plan de atención farmacéutica

PRM:

1. ANGIOEDEMA FACIAL RELACIONADA AL USO DE SALBUTAMOL/IPRATROPIO

S
Hinchazón de la cara y labios.

O No refiere
A
Paciente masculino de 10 años con diagnóstico reciente de asma
leve persistente y alergia al gato. Presentó exacerbación de asma
relacionada a exposición a un gato, se le administró tratamiento de
rescate ambulatorio con bromuro de ipratropio/ salbutamol en IDM
presentando rápidamente angioedema facial y empeoramiento de
los síntomas de asma.

 BROMURO DE IPRATROPIO

Según Micromedex estos tipos de Reacciones de hipersensibilidad (erupción cutánea, prurito,

angioedema, urticaria / urticaria gigante, laringoespasmo); es rara y advierte descontinuar inmediatamente,
y usar un tratamiento alternativo.

BROMURO DE IPRATROPIO: El uso de la solución nebulizada debe estar sujeto a una estrecha
supervisión médica al comienzo de la administración. En casos excepcionales se han mostrado reacciones
de hipersensibilidad inmediata después de su administración, tales como urticaria, angioedema, erupción
cutánea, broncoespasmo, edema orofaríngea y anafilaxia.(agemed)

Ambos medicamentos están indicados en el tratamiento de la obstrucción reversible de las vías aéreas,
como en el del asma agudo y crónico. (CIMA-AEMPS)

Mecanismo de acción: es una asociación a dosis fijas que proporciona la liberación simultánea de
bromuro de ipratropio y sulfato de salbutamol, permitiendo un efecto aditivo sobre los receptores beta2-
adrenérgicos y muscarínicos pulmonares y produciendo una broncodilatación superior a la de cada
componente por separado.

El bromuro de ipratropio es un fármaco anticolinérgico que inhibe los reflejos vagales por un antagonismo
de la acción de la acetilcolina, neurotransmisor liberado por el nervio vago. La broncodilatación que se
produce después de la inhalación de bromuro de ipratropio es principalmente local, produciéndose
específicamente a nivel de los pulmones, y no tiene carácter sistémico.

RAM: ANGIOEDEMA FACIAL RELACIONADO AL USO DE BROMURO DE IPRATROPIO

ANGIOEDEMA

El angioedema es un edema de la dermis profunda y de los tejidos subcutáneos. Suele deberse a una
reacción aguda mediada por mastocitos causada por la exposición a fármacos, venenos o alérgenos de la
dieta, el polen, o caspa de animales.
El angioedema es la hinchazón (generalmente localizada) de los tejidos subcutáneos debido al aumento
de la permeabilidad vascular y la extravasación de líquido intravascular.

Los mediadores conocidos del aumento de la permeabilidad vascular incluyen los siguientes:

 Mediadores derivados de los mastocitos (p. ej., histamina, leucotrienos, prostaglandinas)

 Bradicinina y mediadores derivados del complemento
Los mediadores derivados de los mastocitos tienden a afectar también capas superficiales del tejido
subcutáneo, incluyendo la unión dermoepidérmica. Allí, estos mediadores causan urticaria y prurito, que en
consecuencia suelen acompañar el angioedema mediado por mastocitos. (Según el manual msd versión
para profesionales angioedema )
  SÍNTOMAS
-El síntoma principal es el desarrollo repentino de hinchazón bajo la superficie de la piel. -La hinchazón
normalmente se produce alrededor de los ojos y de los labios .

 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

 Antihistamínicos H1.
 En las reacciones más graves se usa prednisona, 30 a 40 mg VO 1 vez por día
 Los corticoides tópicos no son útiles. Si los síntomas son graves, se puede administrar un
corticosteroide y antihistamínicos por vía intravenosa (p. ej., metilprednisolona 125 mg y 50 mg de
difenhidramina).
 El tratamiento prolongado se realiza con antihistamínicos H1 y H2 y, en ocasiones, corticoides.
(Según el manual msd versión para profesionales angioedema )

 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
 Proteínas magras
 Carnes
 Huevos
 pescados
 mariscos
 Frutos secos semillas
 Aguacates
 aceite de oliva aceite de pescado

 DIAGNOSTICO

 Test y pruebas médicas: -El médico examina la piel, y le pregunta al paciente si ha estado
expuesto a sustancias irritantes.
 PRICK TEST: PRUEBAS CUTÁNEAS DE ALERGIA: Las pruebas cutáneas de alergia o prick
test se realizan sobre la piel con objeto de identificar la sustancia que puede desencadenar una
reacción alérgica en
 Análisis de sangre: -Los exámenes de sangre , también conocidos como análisis de sangre, es
uno de los métodos más ventajosos utilizados por los médicos. (Libros angioedema adquirido y
hereditario-prof. Dr.enrique barmaimon-4 tomos- año 2018.7- tomo.)

MECANISMO DE PRODUCCIÓN
La exposición a un alérgeno produce una reacción de hipersensibilidad tipo I7 por la activación y pro-
liferación de linfocitos Th2, los cuales migran a los nódulos linfáticos y estimulan el cambio de clase de la
IgE en los linfocitos B. Dicha IgE se une a su receptor de alta afnidad en la membrana de los mas-tocitos y
tras una nueva exposición al alérgeno se ge-nera la activación de los mastocitos, con la posterior
liberación de mediadores infamatorios, responsables del angioedema y de otras manifestaciones clínicas.
Según Rev Alergia Mex (2011).

SEGÚN LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: ALGORITMO DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANGIOEDEMA

P

 Reconocer el angioedema y su gravedad

 Evitar los alérgenos o los factores desencadenantes que causan los síntomas.
 Controlar el cuadro inflamatorio (angioedema).
 Evitar complicaciones en el paciente.
 Detener la progresión de la enfermedad

CONCLUSIONES

La angioedema desarrollado tiene relación al uso de bromuro de ipratropio/salbutamol en inhalador de dosis medida, es
una reacción de hipersensibilidad inmediata con la soya, usada como aditivo en el inhalador asi mismo pudo haber
influenciado las alergias referidas por el paciente tanto como a la leche de soya y al pelo del gato.

Etapa 4: Evaluar y revisar el plan de asistencia

OBJETIVOS ACCIONES RESULTADO REVISION DEL PLAN

TERAPEUTICOS PROPUESTAS
 Reconocer el Evitar los alérgenos o Paciente mejora Problema resuelto
angioedema y su los factores
gravedad desencadenantes que
causan los síntomas

 Detener la Suspender el Paciente mejora Problema resuelto

progresión de la tratamiento con
enfermedad bromuro de ipratropio
 RAM 2: BRONCOCONSTRICCIÓN PARADÓJICA

Para este tipo de reacción adversa no se encuentra un mecanismo de producción definido, debido a que puede estar
relacionado con una reacción idiosincrática o una reacción relacionada a los excipientes del bromuro de ipratropio:

Se relacionó el broncoespasmo paradójico con una respuesta idiosincrática del músculo liso al anticolinérgico, al ion
bromuro, a los conservadores de la solución (cloruro de benzalconio y EDTA), a la tonicidad, y al pH ácido del diluyente.
A la fecha, existen más de 30 informes sobre broncoconstricción relacionados a BI.

En 1991, Fine describió un episodio de broncoconstricción grave, laringoespasmo y anafilaxia en una paciente asmática
adulta con alergia a la soya; descubrió que uno de los ingredientes inertes del BI era la lecitina de soya. El laboratorio
encargado de la manufacturación del broncodilatador aclaraba en el empaque que ‘el producto podía agravar la tos en
tres de 100 pacientes tratados’, pero no especificaba que contenía soya. Recientemente se relacionó el uso de BI con
urticaria y alergia a soya. Morín B, Castillo B. Rev Alergia Mex (2011).

Por otro lado los anticolinérgicos Son broncodilatadores menos potentes que los ß2 -adrenérgicos, de comienzo más
tardío (a los 30-60 minutos) aunque con una acción algo más prolongada. Actúan reduciendo el tono bronquial mediado
por el vago. No disminuyen la reacción bronquial alérgica inmediata ni tardía, ni actúan frente al broncoespasmo
inducido por el ejercicio. Por todo ello, no deben ser empleados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la
obstrucción bronquial, aunque, en las crisis asmáticas graves, parecen actuar sinérgicamente con los ß2 -adrenérgicos
potenciando su acción sin incrementar los efectos secundarios. Protocolos terapéuticos en el asma infantil
(Escribano A, Iborra M, Garde J, et al.

EVALUACIÓN DE CAUSALIDAD DE RAM

PRM: Angioedema facial relacionado al uso de bromuro de ipratropio

A. Criterio de Núm Punt

Descripción del caso clínico
Evaluación ero aje

Paciente masculino de 10 años con diagnóstico reciente de asma leve persistente

y alergia a la leche, soya, acaro y al gato. Presentó exacerbación de asma
relacionada a exposición a un gato, se le administró tratamiento de rescate
ambulatorio con bromuro de ipratropio/ salbutamol en IDM presentando
a) Secuencia rápidamente angioedema facial y empeoramiento de los síntomas de asma.
temporal
FUNDAMENTO

La exposición a un alérgeno produce una reacción de hipersensibilidad tipo 1

por la activación y pro-liferación de linfocitos Th2, los cuales migran a los nódulos
 linfáticos y estimulan el cambio de clase de la IgE en los linfocitos B. Dicha IgE 1 +2
se une a su receptor de alta afnidad en la membrana de los mas-tocitos y tras una
nueva exposición al alérgeno se ge-nera la activación de los mastocitos, con la
posterior liberación de mediadores infamatorios, responsables del angioedema y
de otras manifestaciones clínicas. Según Rev Alergia Mex (2011).

COMPATIBLE

De acuerdo al prospecto de información para el usuario de la CIMA-AEMPS. En

casos excepcionales se pueden producir reacciones de hipersensibilidad (alergia)
inmediatamente después de la administración de BROMURO DE IPRATROPIO
b) Conocimiento ALDO-UNION, tales como urticaria, angioedema (ronchas o habones), erupción
previo de la piel, broncoespasmo (contracción de los bronquios) y edema orofaríngeo
(inflamación de boca y faringe). CIMA-AEMPS 1 +2

RAM BIEN CONOCIDA

Masculino de 10 años con diagnóstico reciente de asma leve persistente y alergia

a leche, soya, encino, capriola, ácaros del polvo y gato. Presentó exacerbación de
asma relacionada a exposición a un gato. Al aplicar los padres tratamiento de
rescate ambulatorio con bromuro de ipratropio/ salbutamol en IDM presentó
rápidamente angioedema facial y empeoramiento de los síntomas de asma, por lo
cual suspendió los medicamentos inhalados. Acudió a urgencias, donde se
administró antihistamínico inyectado y salbutamol nebulizado, con mejoría
inmediata de los síntomas respiratorios y resolución del angioedema.

c) Efecto de retiro FUNDAMENTO

En nuestro caso la relación temporal entre la administración del bromuro de 1 +2

ipratropio y el inicio del angioedema facial, señalan como causante a este
fármaco, ya que esta reacción adversa se relaciona frecuentemente con el BI y el
tiempo en presentarse el angioedema facial fue inmediato a su administración, por
lo cual fue suspendido rápidamente.

LA RAM MEJORA

En el reporte no indica si hubo reexposición del bromuro de ipratropio

d) Efecto de re
exposición al NO HAY RE EXPOSICIÓN O INFORMACIÓN SUFICIENTE
medicamento
sospechoso 3 0

Una causa alternativa que se podría considerar es el uso concomitante con

salbutamol inh. Ya que incrementa el riesgo de la aparición de la RAM.
e) Causas 2 -1
alternativas EXPLICACION ALTERNATIVA IGUAL O MENOS VEROSIMIL

Edad, alergia a leche, soya, encino, capriola, ácaros del polvo y gato.
f) Factores SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES 1 +1
contribuyentes

g) Exploraciones NO HAY , O SE DESCONOCE

complementari
2 0
as

B.- CATEGORÍAS DEL ALGORITMO DE CAUSALIDAD

Puntaje total En este caso la causalidad es PROBABLE porque el evento aparece después de la 6
administración del bromuro de ipratropio, y también puede ser provocado por otros
fármacos o sustancias concomitantes. Además, el evento desapareció con la supresión del
 fármaco y tratamiento.

C.-GRAVEDAD

MODERADO Requiere de tratamiento farmacológico y requiere la suspensión del producto farmacéutico

causante de la reacción adversa.

D.-TIPO

B Hipersensibilidad o alergia a medicamentos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Barmaimod e. Libros angioedema adquirido y hereditario . 1ra ed 4 tomos- año 2018.7-

tomo .disponible en :
http://www.bvssmu.org.uy/servicios/toc/angioedemaadquiridoyhereditariotomoi.pdf
 Delves, ph . Peter j. Manual msd profesionales de la salud .angioedema.[internet] 2019[
29 abril 2019] .disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-
pe/professional/inmunolog%c3%ada-y-trastornos-al%c3%a9rgicos/enfermedades-
al%c3%a9rgicas,-autoinmunitarias-y-otros-trastornos-por-hipersensibilidad/angioedema
 Holguín.LLuz Adriana Vásquez.L. ANGIOEDEMA .Rev.Alerg Mex.[internet] 2016[ acceso 29 abril 2019] 63(4)
: 373-384.Disponible en : https://www.researchgate.net/publication/322348561_Angioedema