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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS

PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

PROVINCIA: FECHA DE LA ASAMBLEA DISTRITAL:

CANTÓN:
PAPELETA N°:
DISTRITO:

Indicaciones Generales: sera nula la papeleta que programáticos y nos comprometemos


no se integre según el mecanismo de alternancia formalmente a acatar los principios y normas
(mujer/hombre u hombre/mujer), así como éticas del Partido, previstas en el Estatuto, la
aquella papeleta en la que no participe al menos Carta Social Cristiana a Costa Rica, la Carta Ética
una persona de 35 años de edad cumplidos el a Costa Rica y sus reglamentos internos.
12/5/2019. La firma debe ser igual que como Otorgamos nuestro respaldo y apoyo político,
aparece en la cédula de identidad. Las mismas decidido, firme e irrevocable, a todas las
personas candidatas y candidatos a Delegados compañeras y compañeros socialcristianos que
ante la Asamblea Cantonal, podrán ser resulten electos en las asambleas estatuarias y
candidatas y candidatos al Comité Ejecutivo reglamentarias que regulan el proceso en que
Distrital. El Fiscal podrá ser cualquier candidata o participamos. Declaramos bajo fe de juramento
candidato a delegado ante la Asamblea Cantonal, que no nos alcanza ninguna de las prohibiciones
que no sea miembro del Comité Ejecutivo constitucionales, ni legales para ocupar dicho
Distrital, o un tercero. Las y los candidatos cargo. Al momento de la presente inscripción,
deberán estar inscritos como electores en el ninguna de las personas firmantes militamos en
padrón elaborado por el Tribunal Supremo de otro partido político. De igual forma, declaramos
Elecciones, en la jurisdicción que correspondiere, que conocemos y aceptamos en todos sus
ser militante y cumplir con lo que establece la extremos el Reglamento Interno para regular los
Constitución Política, el Código Electoral y el procesos de renovación de estructuras y
Estatuto del Partido. designación de candidatos a puestos de elección
popular, aprobado por la Asamblea Nacional y
Juramento: los abajo firmantes en cumplimiento General del Partido Unidad Social Cristiana. A la
con el Artículo N° 8, del Reglamento para los vez, con la firma de este formulario renunciamos
procesos de renovación de estructuras y la ante el Departamento de Registro de Partidos
designación de candidatos a puestos de elección Políticos del Tribunal Supremo de Elecciones, a
popular, y siendo nuestra intención ser cualquier otro puesto o partido político en que
candidatos (as) por el Partido Unidad Social aparezca inscrito (a) que haya aceptado con
Cristiana, nos presentamos bajo fé de juramento anterioridad a esta postulación.
a reafirmar nuestra adhesión al Partido Unidad
Social Cristiana, a sus principios doctrinarios y

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS
PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) PRESIDENCIA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) PRESIDENCIA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – SUPLENTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS
PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) SECRETARIA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) SECRETARÍA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – SUPLENTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS
PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) TESORERÍA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) TESORERÍA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – SUPLENTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS
PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) FISCALÍA

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN:
DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)


CORREO ELECTRÓNICO:
FIRMA:

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 1 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 2 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 3 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 4 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 5 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

SEÑALA PARA NOTIFICACIONES:

FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

ENTREGA ESTA FÓRMULA DE INSCRIPCIÓN:

NOMBRE COMPLETO: NÚMERO DE CÉDULA:

TEL.: (+506) CORREO ELECTRÓNICO:

FIRMA:

EL ESPACIO SIGUIENTE ES ÚNICAMENTE PARA USO DEL TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO Y SUS DELEGADOS:

RECIBIDO POR: FECHA: HORA: PAPELETA N°:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

SE APORTO ADJUNTO AL FORMULARIO LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DOCUMENTO SI NO

LAS 5 COPIAS DE LAS CÉDULAS DE IDENTIDAD DE CANDIDATOS(AS) A LA ASAMBLEA


CANTONAL.

LAS 7 COPIAS DE LAS CÉDULAS DE IDENTIDAD DEL COMITÉ EJECUTIVO Y LA FISCALÍA, EN


CASO DE SER DIFERENTES A LOS CANDIDATOS A LA ASAMBLEA CANTONAL.

RECIBO O COMPROBANTE DE DEPÓSITO DEL PAGO DEL MONTO DE INSCRIPCIÓN EMITIDO


POR LA TESORERÍA DEL PUSC

NOTA: SO SE RECIBEN FORMULARIOS DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS, CON INFORMACIÓN INCOMPLETA, NI


SIN LOS ADJUNTOS RESPECTIVOS SOLICITADOS.

FIRMA Y NOMBRE DEL RESPONSABLE POR PARTE DEL TEI:

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:

SELLO TEI

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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