FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS
PAPELETA DISTRITAL
PROVINCIA: FECHA DE LA ASAMBLEA DISTRITAL:
CANTÓN:
PAPELETA N°:
DISTRITO:
Indicaciones Generales: sera nula la papeleta que
no se integre según el mecanismo de alternancia
(mujer/hombre u hombre/mujer), así como
aquella papeleta en la que no participe al menos
una persona de 35 años de edad cumplidos el
12/5/2019. La firma debe ser igual que como
aparece en la cédula de identidad. Las mismas
personas candidatas y candidatos a Delegados
ante la Asamblea Cantonal, podrán ser
candidatas y candidatos al Comité Ejecutivo
Distrital. El Fiscal podrá ser cualquier candidata o
candidato a delegado ante la Asamblea Cantonal,
que no sea miembro del Comité Ejecutivo
Distrital, o un tercero. Las y los candidatos
deberán estar inscritos como electores en el
padrón elaborado por el Tribunal Supremo de
Elecciones, en la jurisdicción que correspondiere,
ser militante y cumplir con lo que establece la
Constitución Política, el Código Electoral y el
Estatuto del Partido.
Juramento: los abajo firmantes en cumplimiento
con el Artículo N° 8, del Reglamento para los
procesos de renovación de estructuras y la
designación de candidatos a puestos de elección
popular, y siendo nuestra intención ser
candidatos (as) por el Partido Unidad Social
Cristiana, nos presentamos bajo fé de juramento
a reafirmar nuestra adhesión al Partido Unidad
Social Cristiana, a sus principios doctrinarios y
Tel. +506 2248 1411
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO
programáticos y nos comprometemos
formalmente a acatar los principios y normas
éticas del Partido, previstas en el Estatuto, la
Carta Social Cristiana a Costa Rica, la Carta Ética
a Costa Rica y sus reglamentos internos.
Otorgamos nuestro respaldo y apoyo político,
decidido, firme e irrevocable, a todas las
compañeras y compañeros socialcristianos que
resulten electos en las asambleas estatuarias y
reglamentarias que regulan el proceso en que
participamos. Declaramos bajo fe de juramento
que no nos alcanza ninguna de las prohibiciones
constitucionales, ni legales para ocupar dicho
cargo. Al momento de la presente inscripción,
ninguna de las personas firmantes militamos en
otro partido político. De igual forma, declaramos
que conocemos y aceptamos en todos sus
extremos el Reglamento Interno para regular los
procesos de renovación de estructuras y
designación de candidatos a puestos de elección
popular, aprobado por la Asamblea Nacional y
General del Partido Unidad Social Cristiana. A la
vez, con la firma de este formulario renunciamos
ante el Departamento de Registro de Partidos
Políticos del Tribunal Supremo de Elecciones, a
cualquier otro puesto o partido político en que
aparezca inscrito (a) que haya aceptado con
anterioridad a esta postulación.
Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com
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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) PRESIDENCIA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) PRESIDENCIA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – SUPLENTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) SECRETARIA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) SECRETARÍA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – SUPLENTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) TESORERÍA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) TESORERÍA COMITÉ EJECUTIVO DISTRITAL – SUPLENTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) FISCALÍA

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN:
DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO:
FIRMA:

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 1 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 2 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 3 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 4 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

CANDIDATO (A) DELEGADO DISTRITAL 5 – PROPIETARIO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE (S):

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: SEXO (MARQUE X)

MUJER: ( ) HOMBRE: ( )
PROVINCIA: CANTÓN: DISTRITO:

DIRECCIÓN EXACTA:

TEL.: (+506) / TEL.: (+506)

CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

SEÑALA PARA NOTIFICACIONES:

FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

ENTREGA ESTA FÓRMULA DE INSCRIPCIÓN:

NOMBRE COMPLETO: NÚMERO DE CÉDULA:

TEL.: (+506) CORREO ELECTRÓNICO:

FIRMA:

EL ESPACIO SIGUIENTE ES ÚNICAMENTE PARA USO DEL TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO Y SUS DELEGADOS:

RECIBIDO POR: FECHA: HORA: PAPELETA N°:

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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PAPELETA DISTRITAL
TRIBUNAL ELECTORAL INTERNO

SE APORTO ADJUNTO AL FORMULARIO LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DOCUMENTO SI NO

LAS 5 COPIAS DE LAS CÉDULAS DE IDENTIDAD DE CANDIDATOS(AS) A LA ASAMBLEA

CANTONAL.

LAS 7 COPIAS DE LAS CÉDULAS DE IDENTIDAD DEL COMITÉ EJECUTIVO Y LA FISCALÍA, EN

CASO DE SER DIFERENTES A LOS CANDIDATOS A LA ASAMBLEA CANTONAL.

RECIBO O COMPROBANTE DE DEPÓSITO DEL PAGO DEL MONTO DE INSCRIPCIÓN EMITIDO

POR LA TESORERÍA DEL PUSC

NOTA: SO SE RECIBEN FORMULARIOS DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATURAS, CON INFORMACIÓN INCOMPLETA, NI

SIN LOS ADJUNTOS RESPECTIVOS SOLICITADOS.

FIRMA Y NOMBRE DEL RESPONSABLE POR PARTE DEL TEI:

NOMBRE COMPLETO: FIRMA:

SELLO TEI

Tel. +506 2248 1411 Correo electrónico: teipusc2022@gmail.com

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