ORTESIS Y CALZADO EN LA PREVENCIÓN DE LAS

ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO

Los factores etiopatogénicos más importantes en la aparición de las úlceras en los
pies diabéticos son: La neuropatía y la isquemia. La neuropatía diabética produce una
disminución de la sensibilidad que posibilita una aumento de presión en la planta del
pie o microtraumatismos de repetición que no ser percibidos por el paciente (3). La
isquemia, por su parte, provoca una disminución del aporte de oxígeno, nutrientes
antibióticos etc., impidiendo o retrasando la cicatrización de la herida (4). Entre el (20-
50)% de los pacientes afectos de diabetes mellitus por un periodo mayor a 10 años,
van a padecer una neuropatía diabética (5). La combinación de neuropatía sensitiva y
reparto anormal de las presiones plantares, han demostrado ser causantes de la rotura
de piel y la aparición de úlceras plantares.(4, 14, 3, 10, 27)
Las plantillas actúan disminuyendo la presión vertical y la presión de cizallamiento,
sobre las zonas del pie que están sometidas a una excesiva presión o estrés.
PLANTILLAS:
Las plantillas son ortesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden
utilizarse para prevenir las úlceras en los pies diabéticos. En estos pacientes las
plantillas tienen dos funciones básicas: una repartir las cargas soportadas por el pie,
repartiéndolas sobre toda la planta y la otra almohadillar el apoyo de las zonas donde
existe una mal almohadillado plantar.
El reparto de las cargas plantares es especialmente importante cuando existen unos
pies cavos donde el apoyo se realiza exclusivamente en el talón y en el antepie. Estas
zonas lógicamente, están sometidas a un aumento de presión de acuerdo con la
fórmula Presión = Fuerza / Superficie. Con las plantillas, vamos a rellenar la zona
correspondiente a los arcos plantares interno y externo, consiguiendo un aumento de
la superficie de apoyo y por tanto una disminución de la presión parcial soportada por
cada
cm2 de la piel plantar.(3, 4)
El almohadillado plantar que proporcionan las plantillas también tiene una función muy
importante en las cabezas de los metatarsianos, por ser esta, una zona especialmente
desprotegida (3, 5). Del mismo modo actúan sobre el borde externo del pie, cuando se
trata de un pie supinado. En el pie diabético es frecuente observar una atrofia del
almohadillado plantar, esta atrofia se aprecia mejor en las zonas de la planta del pie,
donde los huesos tienen una posición más superficial como ocurre en las cabezas de
los metatarsianos y en la base y diáfisis del 5º metatarsiano. Las plantillas, deben
estar fabricadas en material blando, intentando sustituir la almohadilla plantar
anatómica que se ha atrofiado en estos pacientes.
HISTORIA CLINICA PODOLÓGICA EN EL PIE DIABÉTICO.
Antes de prescribir las plantillas y el calzado adecuado en estos pacientes, es
necesario realizar una historia clínica y exploración minuciosas que nos ayudarán a
identificar los pies que tienen riesgo de sufrir en el futuro una úlcera plantar.

Lo ideal sería que el paciente acudiese a una unidad interdisciplinar, específica para
estos problemas, que con excelentes resultados están funcionando en los países de
nuestro entorno y que en la actualidad se inician en algunos hospitales de nuestro
país. Estas unidades, están compuestas por distintos especialistas que coinciden en el
tratamiento de esta patología, pero que generalmente lo hacen de una forma
descoordinada, repercutiendo negativamente en la asistencia y evolución de estos
pacientes. En estas unidades intervienen especialistas en endocrinologia, podología,
cirugía vascular, ortopedia, cirugía ortopédica, neurofisiología, que juntamente con
personal auxiliar en enfermería, fisioterapia y técnica ortopédica decidirán de una
forma individual el tratamiento específico para cada paciente. Se ha demostrado que
los pacientes que acuden a unidades de este tipo, sufren menor número de
amputaciones
que los pacientes que siguen un tratamiento convencional. En la historia clínica se
incidirá en le evolución de la diabetes desde el momento de su detección, el tipo de
diabetes, los tratamientos seguidos etc. pero lo más importante es precisar si han
existido previamente úlceras en los pies. Esto, nos obligará a tomar medidas mucho
más estrictas, para prevenir la aparición de nuevas úlceras.
EXPLORACIÓN:
1.- Inspección: Según la longitud de los dedos existen tres tipos de pies: cuadrado,
griego o egipcio. En el pie cuadrado los dos primeros dedos tienen la misma longitud y
el resto van disminuyendo progresivamente hasta llegar al quinto. En el pie griego, el
primer dedo es más corto que el segundo y este mas largo que el tercero, cuarto y
quinto. Por último en el pie egipcio el primer dedo es mas largo que el segundo
disminuyendo progresivamente la longitud hasta el último. En la actualidad, con la
moda existente en el calzado, el tipo de pie que mejor se adapta al calzado es el
griego.
Se observará la coloración de la piel, trastornos tróficos en piel y faneras. Se anotarán
las deformidades existentes, si las hubiere; estas, pueden ser debidas a la presencia
de una artropatia de Charcot o a simples deformidades de los dedos: Hallux valgus,
dedos en garra o en martillo que pueden provocar un conflicto entre el continente
(calzado) y el contenido (pie) dando lugar a un aumento de presiones, callosidades
etc.
El callo es una reacción del estrato corneo de la piel, provocada por un exceso de
presión que conduce a un aumento de su espesor. El aumento de presión puede ser
debido a un aumento de la carga soportada por esta zona, a una disminución de la
almohadilla plantar o a un roce excesivo con el zapato.
Esto último, es lo que ocurre en los callos localizados en el dorso de los dedos cuando
estos se encuentran deformados en garra o en martillo.
2.- Palpación: Con la palpación vamos a poder detectar el estado de la almohadilla
plantar. Esta desempeña un papel fundamental como sistema de acolchamiento de las
zonas con prominencias óseas para evitar el exceso de presión y la consiguiente
rotura de la piel. La atrofia de la almohadilla plantar es muy frecuente en los
diabéticos, quizás debido a los trastornos metabólicos presentes. Los dedos en garra y
en martillo también contribuyen a la disminución del espesor de la almohadilla plantar
al provocar un
desplazamiento anterior de la misma. La palpación nos será útil para comprobar la
temperatura de la piel y palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
3.- Balance Articular: La falta de movilidad de alguna o varias articulaciones del pie,
provoca cambios biomecánicos que dan lugar a alteraciones en el reparto de las
cargas en la planta del pie. Un ejemplo podría ser lo que ocurre, en los pacientes que
tienen una limitación de la flexión dorsal, en la articulación metatarso-falángica del
dedo gordo; durante la marcha, en el momento del despegue del talón, la falta de
flexión dorsal de esta articulación, provoca un aumento de presión en la zona plantar
del dedo gordo. Igualmente, cuando existe un pie equino se produce un aumento de
presión en el antepie. Si la rigidez está localizada en la articulación subastragalina y el
pie se encuentra en una posición de varo o valgo se producirá un aumento de presión
en el borde externo o interno del pie respectivamente. Por tanto, un cuidadoso balance
articular es necesario para detectar estas alteraciones, que a largo plazo, pueden dar
lugar a ulceraciones.
4.- Balance Muscular: La debilidad de algunos músculos del pie, provoca un
disbalance muscular por predominio de los músculos intactos y la consiguiente
deformidad del pie. Los ejemplos más frecuentes son la paresia de los flexores
dorsales del pie que provocan un predominio de los flexores plantares colocando el pie
en una posición de equino y la paresia de los músculos peroneos, que provocan una
supinación del pie.
5.- Análisis de la marcha: El análisis de la marcha sirve para detectar anomalías en
el apoyo plantar y en la movilidad de las articulaciones del pie. Con el balance articular
y muscular hemos obtenido unos parámetros estáticos; mucho más interesante es,
valorar como repercuten las alteraciones del pie en el desarrollo de la marcha, porque
va a ser durante la misma, cuando fundamentalmente van a aparecer las cambios de
presión que pueden dar lugar, a la aparición de úlceras en la planta del pie. El análisis
de la marcha se debe realizar con el paciente descalzo y calzado. En primer lugar nos
colocaremos en una posición que coincida con la línea de progresión de la marcha, en
la que valoraremos fundamentalmente, desviaciones del apoyo hacia la supinación o
la pronación. Posteriormente analizaremos la marcha desde una posición lateral para
valorar si existe marcha en equino o en talo y analizar si el apoyo del talón y el
despegue del pie por el dedo gordo se hacen correctamente.
Las alteraciones que se producen en el pie durante la marcha, pueden ser debidas a
trastornos localizados en el mismo pie o a anomalías situadas en el resto del miembro
inferior. Es decir, una alteración en la mecánica de la rodilla o de la cadera, puede
repercutir en el pie en el momento de la marcha o la bipedestación.
6.- Identificación de las áreas de aumento de presión plantar: Existen diversas
técnicas para identificar las anomalías de presión en la planta del pie.
a) Podoscopio: El podoscopio es un instrumento muy simple que sirve para observar
las zonas de apoyo de la planta del pie en posición de bipedestación. Un sistema de
espejos refleja la imagen que produce la planta del pie desnudo sobre un cristal. Las
zonas de la planta del pie que apoyan sobre el cristal y que por tanto estás sometidas
a una carga, verán disminuidos su color rosáceo tornándose blanquecino y tanto más
cuanto el apoyo sea mayor. La gran limitación que tiene este instrumento es, que no
nos sirve para valorar la cantidad de presión que soportan las distintas zonas de la
planta del pie, que
conforman la huella plantar y por tanto no es útil para diagnosticar los excesos de
presión, a no ser que exista una callosidad previa que nos identifique este problema.
b) Podograma: El podograma es un sistema para registrar la huella plantar que al igual
que el anterior distingue las zonas de apoyo de las de no apoyo. Tiene la ventaja sobre
el podoscopio que la imagen queda registrada en papel, esto permite hacer un mejor
seguimiento al disponer de unos parámetros objetivos.
c) Análisis de las presiones plantares: Desde hace algunos años existen en el mercado
aparatos que miden las presiones que se producen en distintos puntos de la planta del
pie durante la bipedestación o la marcha (8, 13).
Existen dos sistemas: La plataforma dinamométrica que consiste en una superficie de
aproximadamente 0.5 m2 con receptores de presión que captan las presiones
ejercidas por la planta del pie al subirse el paciente en esta plataforma. La observación
se puede hacer de forma estática (bipedestación) o dinámica al realizar el apoyo
durante la marcha. El segundo sistema consta de una plantilla dinamométrica con
receptores de presión en mayor o menor cantidad dependiendo de la calidad del
instrumento. Esta plantilla se introduce dentro del zapato, quedando alojada entre el
pie y el calzado. La plantilla se encuentra conectada a un ordenador, que mediante un
programa informático especifico, permite ver en una pantalla los registros de presiones
plantares que existen en las distintas zonas de la planta del pie. En la pantalla se
podrá observar el pie formado por un mapa de presiones que nos sirve para identificar
las zonas sometidas a una presión excesiva y por tanto, en las que corre el riesgo de
aparecer alguna ulceración. Otra aplicación importante de las plantillas
dinamométricas es, que una vez fabricada la plantilla de descarga, se pueden colocar
entre el pie y la plantilla obteniendo datos objetivos que nos van a indicar, si la plantilla
esta consiguiendo la función de descargar la zona correspondiente.
TOMA DE MEDIDAS DE LAS PLANTILLAS
Un principio básico en la confección de plantillas en un pie diabético, es que estén
fabricadas siempre a la medida. Existen en el mercado una gran cantidad de plantillas
prefabricadas, que se presentan en distintos tamaños, según el número del pie del
paciente se le adapta una plantilla u otra. Estas plantillas se fabrican con materiales de
dureza distinta, desde los blandos como la silicona a los duros como el acero. Es
posible que una plantilla prefabricada quede bien adaptada en algunos determinados
tipos de
pies, que tienen una morfología muy convencional, pero en un pie diabético no
podemos correr el riesgo de adaptar una plantilla que no corresponde con la
morfología del pie y que por lo tanto, puede provocar por si misma la aparición de una
úlcera. Por tanto en el pie diabético, las plantillas siempre deben ser confeccionadas a
la medida.
Existen varias técnicas para tomar las medidas:
1.- Molde de escayola: Con el paciente en descarga, se coloca una venda de
escayola
envolviendo a todo el pie hasta el tercio inferior de la pierna. Mientras endurece la
escayola se mantiene el pie en una posición neutra: Tobillo a 901 y prono-supinación
media. Una vez fraguada la escayola se retira el molde. Este molde una vez
endurecido, se rellena de escayola liquida; obteniendo así el positivo sobre el que va a
trabajar el técnico ortopédico. Este sistema es ideal cuando el pie presenta una
deformidad flexible, que intentamos controlar con la plantilla.
2.- Podograma: Se fabrica la plantilla a partir de una huella del pie obtenida mediante
podograma. Es la menos fiable de todas las técnicas que se utilizan para tomar
medidas en la fabricación de plantillas y por tanto no es recomendable en pies
diabéticos.
3.- Caja de espuma: Consiste en una caja que contiene una espuma blanda de
poliuretano. El paciente coloca el pie encima de la espuma y descarga todo el peso
sobre la misma. Una vez retirado el pie, en la espuma se queda una impresión de todo
el pie. Esta impresión se rellena de escayola liquida para obtener el positivo con el que
trabajará el técnico ortopédico para fabricar la plantilla.
SELECCION DE MATERIALES. COMPONENTES DE LAS PLANTILLAS.
Según la dureza de las plantillas se pueden distinguir en rígidas, semírrigas y blandas.
1.- Plantillas rígidas: Se pueden fabricar en acero, aluminio o plásticos duros como el
polipropileno, polietileno, laminado en resina o plexidur. Tienen la ventaja que son muy
resistentes al uso y por tanto de larga duración, pero esta dureza no las hace
recomendables para un pie diabético con una piel tan frágil.
2.- Plantillas semirrigidas: Se fabrican con corcho, este se encuentra entre dos
láminas una inferior de cuerolite que sirve de base para la plantilla y otra superior de
piel fina que sirve para evitar el contacto de la piel con el corcho, que provocaría un
deterioro rápido del mismo. Son muy útiles para descargar las zonas correspondientes
a las cabezas de los metatarsianos, mediante un relleno de los arcos interno y externo
del pie y una pelota retrocapital. El inconveniente es que la zona correspondiente a las
cabezas metatarsianas y los dedos, donde generalmente suelen aparecer las úlceras,
no se encuentra almohadillada.
3.- Plantillas blandas: Se fabrican en plásticos blandos como: pelite, plastozote etc. o
en siliconas. Estos materiales, además de conseguir un buen almohadillado de toda la
planta del pie, permiten absorber la fuerza del impacto que se produce durante la
marcha (12). Son los más adecuados para adaptar a los pies diabéticos. El
inconveniente es que pierden su eficacia a los pocos meses de su utilización siendo
necesario renovarlas periódicamente. (4)
PRESCRIPCIÓN DE LAS PLANTILLAS
Para que el técnico ortopédico pueda fabricar una plantilla correctamente, la
prescripción debe incluir:
1) Diagnóstico.
2) Materiales a emplear en su fabricación. Si el prescriptor no esta muy familiarizado
con los mismos, especificar si es blanda, semirrigida o dura.
3) Componentes de las plantillas: Elegir entre los componentes más frecuentes
utilizados en las plantillas: Almohadillado de talón, sostén de arco interno, sostén de
arco externo, pelota retrocapital, banda metatarsal etc.
4) Objetivo de la plantilla: Quizás el detalle más importante de la prescripción es, que
quede bien expresado el objetivo de la plantilla, las zonas que queremos descarga o
almohadillar y si se pretende obtener alguna corrección funcional.
CHEQUEO DE LA PLANTILLA
Una vez fabricada la plantilla, es imprescindible, que antes de ser colocada al paciente
sea chequeada en la consulta, para comprobar si la misma se ajusta a las
características especificadas en la prescripción y si la adaptación al pie del paciente es
correcta. Para ello, pediremos a los pacientes que se quiten el calzado y una vez
sentados en la camilla de exploración y con el tobillo colocado en un ángulo de 90º
colocaremos la plantilla en la planta del pie. En esta posición, comprobaremos si los
arcos del pie coinciden con la plantilla y si la pelota retrocapital, banda metatarsal,
cuñas etc. están colocadas en una posición correcta.
CALZADO:
Originalmente el calzado tenia por misión, proteger al pie del contacto con el suelo, el
frío la humedad etc. Posteriormente, el calzado se ha convertido en una prenda de
vestir y como tal está sujeto a los imperativos de la moda. Así, una prenda que en
principio tenia una misión protectora, con el tiempo se ha ido convirtiendo en un
agente externo patógeno que provoca grandes problemas en los pies.
Los pacientes diabéticos no son una excepción a este hecho y en ellos el calzado
puede actuar agresivamente sobre un pie "desprotegido" provocando serios problemas
(6). Por otra parte, realizando modificaciones en el calzado podemos actuar sobre el
pie, alterando el reparto de cargas en la planta (5, 6). Este hecho, nos va a servir para
intentar prevenir la aparición de úlceras en el pie diabético, cuando existen zonas que
están sometidas a una presión excesiva (5).
PARTES DEL CALZADO:
El calzado se compone de cuatro partes: La caña, la pala, la suela, el tacón La caña
es la porción del calzado que cubre y sujeta el retropie. La pala es la parte que protege
el antepie y el mediopie. La suela se encarga de proteger al pie del suelo y el tacón es
la elevación que existe en la parte posterior de la suela. Según el sistema de ajuste o
cierre podemos distinguir: Los modelos Blucher, Inglés, Gran abertura, Manoletina o
Sandalia. El modelo Blucher, permite un mayor margen de ajuste del zapato al pie, al
tener una lengüeta y un cordaje amplio. En el modelo Inglés la posibilidad de ajuste es
muy pequeña. El modelo Gran Abertura, permite una abertura amplia hasta el antepie,
facilitando la introducción del pie y comprobar el ajuste del mismo dentro del calzado,
por contra la estética es peor. En el modelo Manoletina, el ajuste del empeine puede
ser a través de una cincha elástica que facilita aunque levemente la adaptación o por
medio de una cincha no elástica que limita esta posibilidad. Por ultimo, en el modelo
Sandalia el ajuste se realiza con una hebilla y un broche proporcionando un gran
margen de ajuste; es adecuado para las épocas de calor; por contra este cierre
proporciona muy poca sujeción lateral, por lo que, cuando existe una inestabilidad
lateral del pie no es el modelo ideal. El zapato debe quedar sujeto al pie entre el
contrafuerte del talón y el empeine. Los zapatos tipo salón que no cubren el empeine y
solo quedan sujetos por la puntera pueden generar, alteraciones en los dedos en
forma de callos, helomas, hallux valgus etc.
FUNCION DEL CALZADO. OBJETIVOS
1. - Repartir las cargas en la planta del pie: De igual forma que las plantillas, con
calzado se intentará disminuir la presión en las zonas más expuestas a ulceración,
como son las cabezas de los metatarsianos. Para ello, si el paciente utiliza solamente
calzado sin plantillas, este debe llevar una suela interior blanda y un pequeño arco
plantar que se acomode al arco interno del paciente.
2. - Reducir la fricción: La fricción que se produce entre la planta del pie y el calzado
es un factor importante en la producción de úlceras plantares. Esta fricción, da lugar a
pequeñas ampollas, que debilitan la piel y favorecen la ulceración. Para evitar la
fricción, es importante que el calzado ajuste perfectamente al tamaño del pie, evitando
pequeños desplazamientos interiores que son los causantes del problema.
3. - Acomodar las deformidades: En el pie diabético son muy frecuentes las
deformidades. En ocasiones se trata de deformidades como dedos en garra, dedos en
martillo, hallux valgus etc. Otras veces existen grandes deformidades como ocurre en
el pie de Charcot. Si se trata de pequeñas deformidades, es posible que sea suficiente
con llevar el zapato a un zapatero que intentará moldear el zapato en el punto donde
se encuentra la deformidad. En deformidades más grandes como ocurre con los dedos
en garra o en martillo será necesario utilizar un zapato con una altura extra a nivel de
la caja que impida el roce del dorso de los dedos con el mismo. Si se trata de un hallux
valgus será necesario un zapato de ancho especial para ubicar todos los dedos de una
forma desahogada. En grandes deformidades como el pie de Charcot es
imprescindible la fabricación de un calzado a la medida.
4.- Disminuir la movilidad de las articulaciones afectas: Cuando existen
articulaciones inflamadas o dolorosas en las que es necesario limitar su movilidad, el
zapato debe proporcionar a nivel de estas articulaciones la rigidez suficiente para
evitar su movimiento.
PRESCRIPCIÓN DEL CALZADO
En general, el calzado que se prescribe en el pie diabético debe reunir una serie de
características:
1.- Suela gruesa: Generalmente el zapato de moda va provisto en el antepie de una
delgada suela de cuero, que proporciona una elegancia al mismo pero que desprotege
al pie del frío, del calor y de las irregularidades del terreno. En el pie diabético, la suela
debe ser de caucho o material sintético, de más de 0.5 cm de grosor, para que actúe
como una capa protectora del antepie. El calzado deportivo es un buen calzado
preventivo en el pie diabético.
2.- Caja amplia en altura y en anchura con puntera redondeada: Se evitarán así
las presiones y rozaduras en los dedos del pie.
3.- La caja y la caña estarán fabricadas de piel fina y suave: Esto facilitará la
acomodación del pie al calzado. En la actualidad existen en el mercado unos zapatos
especiales para pies diabéticos o pies sensibles que tienen la caña y la caja fabricadas
en Plastozote. Este es un material muy suave, que se puede moldear a baja
temperatura, con la ayuda de una fuente de calor de aire. Así, cuando el paciente tiene
algunos problemas de sobrepresión, el técnico ortopédico puede solucionarlo
rápidamente moldeando con calor, la zona correspondiente del zapato. Prácticamente,
lo que hace es adaptar el zapato al pie del paciente. Lógicamente esta calzado sirve
solamente para pequeñas deformidades.
4.- El cierre del zapato debe ser de cordones: Aunque es más incomoda su
colocación y la estética deficiente (en el caso de las señoras), tienen la ventaja que se
puede adaptar a pequeñas deformidades del pie, edemas, inflamaciones etc. y si fuera
necesario, posteriormente adaptar unas plantillas, están será más fácil adaptarlas a un
zapato con cierre de cordones. Cuando se utilizan plantillas, lo ideal es utilizar un
zapato de un número (al menos), superior al que necesita habitualmente o utilizar
zapatos especiales para incorporar plantillas ortopédicas que tienen suficiente espacio
para incorporar las mismas.
5.- Altura del tacón: La altura del tacón juega un papel importante en la biomecánica
del pie y en las presiones plantares. El pie colocado en un zapato de tacón alto, tiende
a resbalarse hacia delante, produciendo un aumento de las presiones soportadas por
las cabezas de los metatarsianos y de los dedos. Es muy frecuente en nuestro medio,
la utilización por parte de las señoras de zapatos de tacón alto. Cuando
recomendamos a un paciente, que lleva muchos años utilizando tacones altos en sus
zapatos, que reduzca la altura de los mismos, nos dirá que con zapato plano no puede
andar porque siente una gran tirantez en la zona del tríceps y del tendón de Aquiles.
Esto ocurre, porque en estas personas, se produce una retracción del músculo tríceps
al cabo de los años. En estos casos, aconsejaremos que vayan disminuyendo
progresivamente la altura del tacón del zapato.
MODIFICACIONES EN LA SUELA DEL CALZADO
Para modificar las presiones en la planta del pie podemos actuar mediante plantillas o
modificando la suela externa del zapato (6).
Cuando existen alteraciones durante la marcha en el sentido de la pronación o la
supinación del pie, podemos actuar sobre este problema, colocando pequeñas cuñas
internas o externas en el suela. Así, cuando se trata de un pie pronado colocaremos
una cuña en la mitad interna de la suela del zapato y al contrario en una pie supinado.
Un recurso muy utilizado para disminuir las presiones a nivel de las cabezas de los
metatarsianos, es la colocación de una suela en balancín (23) o una barra retrocapital
CALZADO A LA MEDIDA:
Como se ha dicho anteriormente, cuando existen grandes deformidades en el pie, el
único recurso que nos queda es la confección de un calzado a la medida. Para ello, se
toma la medida del pie con vendas de escayola, obteniendo un molde que
posteriormente se rellena de escayola para conseguir el positivo, de este molde
positivo se fabrica la horma para la posterior confección del calzado. En la prescripción
del calzado a la medida habrá que incluir una serie de especificaciones de acuerdo
con el estado del pie y los objetivos que queramos conseguir:
1.- El calzado a la medida puede ser zapato o bota. Generalmente en el pie diabético
se prescriben zapatos. Solamente en el caso de que exista una inestabilidad de la
articulación del tobillo asociada o una deformidades importantes en varo o valgo de
talón se prescribirá bota.
2.- La suela al igual que en el calzado prefabricado, será gruesa para conseguir una
mejor protección del pie.
3.- Cuando además de la deformidad exista en la planta del pie, una callosidad o una
zona sensible que interese descargar, esto lo podrá conseguir el zapatero modificando
el positivo sobre el que construirá el zapato, para descargar la zona elegida
4.- Igualmente, al calzado a la medida se le podrán añadir las cuñas o modificaciones
de la suela necesarias, para corregir alguna alteración postural.
ORTESIS Y CALZADO EN EL TRATAMIENTO DE LAS
ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO
Cuando la úlcera este presente en el pie diabético. Lo más importante para conseguir
su cicatrización es la descarga parcial o total de la zona ulcerada. La localización más
frecuente de las úlceras es la cabeza del primer metatarsiano
DESCARGA TOTAL DEL PIE
Para conseguir la descarga total se puede recurrir a:
1.- La estancia obligada del paciente en cama: Esta medida es demasiado drástica
y pocos pacientes son capaces de cumplirla. El periodo de cicatrización de la úlcera
puede durar varios meses, provocando una limitación importante de la actividad del
paciente.
2.- Marcha con bastones: Con la utilización de dos bastones canadienses o dos
muletas de apoyo axilar, el paciente puede realizar una marcha pendular, utilizando
solamente el pie sano como punto de apoyo. Para facilitar esta marcha se puede
poner un suplemento de 3 o 4 cm. en el zapato del pie sano. El inconveniente, es que
esta marcha demanda un gasto energético importante que limita la distancia del
desplazamiento y el uso continuado de dos bastones limita la utilización de los
miembros superiores, para realizar cualquier actividad que lo requiera.
3.-Aparato de marcha de descarga total: Se trata de una aparato que consta de un
encaje abierto tipo P.T.B. (Patelar Tendon Bearing) similar al que se utiliza en los
amputados tibiales, dos tutores de aluminio, con o sin articulación de tobillo y un
estribo que sirve para apoyar en el suelo (22). De esta forma, el paciente cuando
apoya en el miembro afecto, descarga todo el peso en el tercio proximal de la tibia, el
pie queda totalmente en el aire con lo que se consigue una descarga total. El
inconveniente de este aparato es que muy pocos pacientes son capaces de tolerar, la
presión soportada a nivel proximal de la tibia y en los pacientes diabéticos, con
problemas sensitivos, podemos provocar una ulcera en esta zona por esta excesiva
presión.
ORTESIS DE DESCARGA PARCIAL:
1.-Yesos conformados de contacto total: Se empezaron a utilizar en 1930 en las
úlceras neuropáticas que aparecían en los pacientes afectos de lepra. En los años 50
Brand desarrollo el concepto de yesos conformados de contacto total; eliminó la
mayoría de los almohadillados para conseguir una perfecta adaptación del yeso a la
forma del pie y de la pierna; de esta forma se elimina el movimiento dentro del yeso en
contraste con el tradicional yeso corto que se utiliza en la inmovilización de fracturas;
también se consigue una disminución de la fuerza de cizallamiento existentes entre el
yeso y la piel (27). En la actualidad es la técnica más utilizada en el tratamiento de las
ulceras en el pie diabético (7); está indicada solamente en los estadios 1 y 2 de
Wagner; es decir se descarta su utilización en pacientes con ulceras infectadas o
signos de gangrena. Por encima del 90% de las úlceras en pies diabéticos, se pueden
curar con esta técnica (24, 27). Los yesos conformados de contacto total, limitan la
movilidad en las articulaciones del tobillo y pie y provocan cambios en los parámetros
de marcha aumentando la cadencia y disminuyendo la longitud del paso (29). Soames
(25) y Zhu (30) han demostrado que la disminución de la cadencia del paso disminuye
la fuerza vertical en la planta del pie
Técnica de aplicación:
1.- Antes de la aplicación de los yesos, las úlceras son desbridadas de todos los
tejidos necróticos
2.- A continuación, la ulcera es limpiada con una solución yodada.
3.- Se coloca una gasa estéril sobre la ulcera.
4.- Un almohadillado de algodón es colocado en cada espacio interdigital, para evitar
la maceración de la piel.
5.- Una calceta es aplicada desde la rodilla hasta los dedos.
6.- A continuación, se coloca una almohadillado de plástico blando cubriendo los dedos
y avanzando por la cara inferior hasta cubrir las cabezas de los metatarsianos.
7.- Se colocan unas tiras de fieltro sobre la cresta tibial y los maleolos.
8.- El yeso es aplicado con el paciente en posición de decúbito prono y el tobillo en
aproximadamente 5º de dorsiflexión. Se coloca una primera capa de venda de yeso
elástica, para moldear perfectamente todos los contornos del pie, tobillo y pierna. El
vendaje de yeso abarca desde los dedos hasta 2 cm. distal a la cabeza del peroné.
Dos rollos de venda elástica son suficientes para crear un vendaje interior de tres
capas.
9.- Todo es reforzado con dos capas más, de venda de yeso no elástica.
10.-Con vendas de escayola se confecciona un balancín en la planta del pie
abarcando desde el talón hasta la zona proximal a las cabezas de los metatarsianos,
para evitar el apoyo de estas durante el desarrollo del paso.
11.- Todo lo anterior se refuerza con dos capas de fibra de vidrio. El yeso es cambiado
al cabo de 3 a 5 dias, por la gran reducción del edema que se produce en los primeros
días y que podría ocasionar fuerzas de cizallamiento entre la piel y el yeso (5, 15, 10,
11, 14, 16,
24). Si no han existido complicaciones, se colocará otro yeso que se ira cambiando
cada dos semanas
aproximadamente, hasta el cierre completo de la úlcera.
2.- Ortesis:
Una alternativa a los yesos conformados, son las ortesis de inmovilización de tobillo (4,
1). Generalmente, se utilizan en las secuelas traumáticas de la articulación del tobillo y
pero con pequeñas variantes puede ser útiles en el tratamiento de las úlceras del pie
diabético. Estas ortesis, proporcionan inmovilidad y descarga parcial igual que los
yesos conformados pero tienen la ventaja, que se pueden quitar en cualquier momento
para inspeccionar las úlceras, son más livianos de peso y por la noche se pueden
quitar durante el sueño.
La articulación del tobillo se debe dejar bloqueada a 90º o en ligera flexión dorsal de 5
a 10º, si lo permite la articulación del tobillo del paciente. Se debe confeccionar una
plantilla a la medida de material blando, por ejemplo pelite, que se adaptará a la
cazoleta de la ortesis. Con la plantilla conseguiremos un buen almohadillado de toda la
planta del pie y una mejor descarga de la zona ulcerada. La ortesis será utilizada de
forma permanente por el paciente durante la bipedestación y la marcha. Cuando vaya
a permanecer sentado durante cierto, tiempo deberá aflojarse los velcros que sujetan
la porción de la pantorrilla. Baumhauser (2) ha realizado un estudio comparativo entre
la eficacia de los yesos conformados y las ortesis de inmovilización de tobillo
encontrado resultados similares.
3.- Calzado ortopédico: El calzado tiene poca utilidad en el tratamiento de las úlceras
establecidas; solamente en el periodo inmediato a la cicatrización de la úlcera, es
recomendable el uso de calzado ortopédico con algún dispositivo corrector y de
descarga adaptado en la suela.
AMPUTACIÓN Y PRÓTESIS EN EL PIE DIABÉTICO
En todo el mundo, el pie diabético es la principal causa de amputación. Estudios
realizados en los Estados Unidos han mostrado que entre el 5% y el 10% de todos los
pacientes diabéticos requerirán una amputación a lo largo de sus vidas. Alrededor del
50% de las amputaciones en diabéticos se pueden prevenir. Después de una herida
inicial el paciente diabético tiene un riesgo 15 veces mayor de requerir una amputación
que en el paciente no diabético. Lógicamente la amputación debe ser cuanto más
distal mejor y así, los pacientes con amputaciones a nivel del pie tienen una mejor
calidad de vida, que en las amputaciones a nivel tibial o por encima de la rodilla.
AMPUTACIONES PARCIALES DEL PIE.-
El pie es un órgano del aparato locomotor que está compuesto fundamentalmente por
huesos, músculos, ligamentos y tendones. Todas estas estructuras consiguen un
equilibrio de fuerzas, que es fundamental para que el pie funcione armónicamente.
Cuando se realiza una amputación parcial del pie este equilibrio se rompe (18),
apareciendo deformidades o malposiciones que es importante conocer para intentar
evitarlas o corregirlas (21).
AMPUTACIONES DE DEDOS:
La amputación puede afectar a uno, varios o todos los dedos. Generalmente se
practica una desarticulación metatarsofalángica. Los pulpejos de los dedos sirven
como superficie de apoyo durante la marcha; esta acción la ejercen especialmente
durante la fase de despegue del talón, para conseguir el impulso hacia delante. Al
faltar uno o varios dedos, las cabezas de los metatarsianos correspondientes, tienen
que mantener la carga que anteriormente era soportada por los pulpejos, pudiendo
aparecer en el mejor de los casos callosidades o metatarsalgias y en ocasiones,
desgraciadamente, úlceras que pueden derivar hacia una amputación más alta, si no
son tratadas correctamente.
1.- Amputación de los dedos tercero y/o cuarto: No es una amputación que origine
grandes problemas mecánicos. En ocasiones, se produce una desviación lateral de
uno o ambos dedos adyacentes, para ocupar el espacio dejado por el dedo amputado.
Para evitar esta desviación, se puede poner un relleno en el hueco dejado por el dedo
amputado. Este relleno, se coloca sobre la base de una plantilla, que también llevará
incorporada una pelota retrocapital, para evitar la sobrecarga de las cabezas de los
metatarsianos afectas por sobrecarga.
2.- Amputación del segundo dedo: En la mayoría de las ocasiones se produce una
desviación externa del dedo gordo para ocupar el hueco surgido produciendo un hallux
valgus. Para evitar este problema, es conveniente la colocación de una plantilla de
similares características a la descrita en el apartado anterior.
3.- Amputación del primer dedo: Durante la marcha, este dedo ejerce una acción
importante que consiste en impulsar el cuerpo hacia delante, durante la última fase de
despegue del talón. La falta de los otros dedos del pie repercute escasamente sobre la
marcha, pero con la amputación de este dedo, si se va a producir una pequeña
claudicación durante la fase de despegue del talón, provocando en la practica, un
acortamiento del paso anterior con el miembro sano. La prótesis que se utiliza,
consiste en una plantilla semirrrigida con sostén de arco interno y un refuerzo con una
lámina de acero flexible, que puede situarse en el interior de la misma plantilla o en el
interior de la suela del calzado.
4.- Amputación de un radio: Algunos autores prefieren la amputación del dedo con su
metatarsiano correspondiente para evitar la sobrecarga de la cabeza del metarsiano
del dedo amputado (9,20). El antepie queda algo mas estrecho, pero
biomecánicamente el pie, queda muy poco afectado y no es necesaria la utilización de
dispositivos ortopédicos.
AMPUTACION TRANSMETATARSIANA
Fue descrita la primera vez por C. Bernard y C. Heute en 1855. Su uso, no se extendió
hasta la aparición de los antibióticos, en la actualidad es un nivel muy utilizado en los
pacientes diabéticos, cuando la gangrena afecta a uno o varios dedos, estando
indemne la piel de la planta del pie, necesaria para recubrir el muñón por su cara
anterior. El muñón resultante, es muy funcional no siendo imprescindible la colocación
de una prótesis para realizar la marcha, aunque si servirá para conseguir una marcha
más armónica, y posiblemente para evitar algún tipo de molestia en la zona
anteroinferior del muñón.
Las complicaciones que con más frecuencia se presentan en estos pacientes son:
1.- Ulcera de muñón: Suelen aparecer en el borde anteroinferior del muñón, por
producirse un aumento de las cargas soportadas por la piel de esta zona, provocado
por la tendencia al equinismo que ocurre en todas las amputaciones parciales del pie.
También contribuye, la mala calidad de la piel de estos pacientes, que en los
diabéticos se encuentra agravada, por la neuropatia diabética contribuyendo todo a la
aparición de úlceras en esta región.
2.- Disminución de la estabilidad, al disminuir la base de apoyo plantar anterior,
afectando especialmente al movimiento de inclinación corporal hacia delante. Este
problema lógicamente, es mucho más acentuado en los amputados bilaterales.
La prótesis consiste en una plantilla que consta de sostén de los dos arcos del pie,
relleno de la zona anterior amputada, dejando un hueco para alojar la cara anterior del
muñón. En el interior de la plantilla, se coloca una pletina de acero elástico para
favorecer el impulso hacia delante durante la marcha que en condiciones normales se
desarrolla en la primera articulación metatarsofalángica del pie.
AMPUTACION DE LISFRANC
En 1815 Jacques Lisfranc describió por primera vez la técnica para realizar la
desarticulación tarso-metatarsiana. En la actualidad la eficacia de este nivel de
amputación es muy controvertida, existiendo autores a favor y otros en contra. Para
evitar un equinismo del muñón provocado por un disbalance muscular, algunos
autores realizan una tenodesis transcuboidea con el tendón del peroneo lateral corto y
una nueva inserción de las fibras metatarsianas del tibial anterior sobre la primera
cuña. La ventaja más importante de esta amputación es que permite al paciente
realizar la marcha sin prótesis. El peor inconveniente es que el muñón tiende a adoptar
una posición en equino que provoca una sobrecarga de la zona anterior del mismo,
con el consiguiente peligro de aparición de ulceras por presión y deshicencias en la
cicatriz.
La prótesis que se utiliza, es similar a la descrita para al amputación transmetatarsiana
AMPUTACION DE CHOPART
La técnica quirúrgica fue descrita por primera vez por François Chopart en París en
1792. Al igual que ocurre con la amputación de Lisfranc, ha sido una amputación
proscrita durante muchos años, por los graves problemas de pie que provocaba el
equinismo secundario del muñón. En la actualidad, parece existir una tendencia a
"rehabilitar" este nivel de amputación, gracias a la introducción de nuevos materiales
que consiguen solucionar los problemas protésicos y sobre todo, a la mejora de la
tecnica quirúrgica que evita la marcada tendencia al equinismo de estos muñones.
Las modificaciones más recientes en la técnica quirúrgica, consisten en transposición
del tibial anterior, tibial posterior, extensor común de los dedos y extensor propio del 1º
dedo al cuello del astrágalo y sustentaculum tali. La utilización de la piel plantar para
cubrir la cara anterior del muñón y el alargamiento del tendón de Aquiles. Sin embargo,
otros autores dicen que esto no sirve para nada y que lo único efectivo para evitar el
equinismo, es realizar una artrodesis de la articulación tibio-astragalina.
Existen distintos tipos de prótesis:
1.- Férula tipo Rancho con relleno de la zona anterior amputada.
2.- Prótesis con encaje laminado en resina y ventana posterior laminada en resina.
Esta prótesis alcanza hasta el tercio proximal de la pierna y va adaptada a una pie
protésico
3.- Prótesis con encaje laminado en resina y cierre posterior con cuero moldeado. Es
parecida a la anterior, pero la ventana posterior se realiza con cuero moldeado. Es
menos estética, pero se ajusta mejor que la anterior y es ideal para pacientes del sexo
masculino que necesiten una prótesis fuerte y resistente por mantener un nivel de
actividad alto.
AMPUTACION DE PIROGOFF
En 1854, Nicolai Ivanovitch Pirogoff, un prestigioso cirujano ruso describió esta técnica
intentado mejorar la amputación de Syme. El calcaneo es seccionado mediante un
corte oblicuo, dejando aproximadamente el tercio posterior del mismo, los maleolos
tibial y peroneo son seccionados y el segmento posterior del calcaneo es artrodesado
al extremo distal de la tibia. La ventaja que tiene este tipo de intervención es que al
conservarse la porción posterior del calcaneo no es necesario despegar la piel
adherida al mismo, evitando así los deslizamientos de la misma, tan frecuentes en la
amputación de Syme.
El paciente dispone de un punto de apoyo firme para caminar sin prótesis, aunque con
una leve dismetria (menos que en el nivel Syme) que le provoca una leve cojera. Los
problemas más frecuentes que se presentan con este nivel son:
1.-Dolor e inestabilidad en el caso de que no exista una buena unión entre la tibia y el
segmento calcaneo.
2.-Osteomielitis crónica en el calcaneo o en la tibia cuando ocurre una infección.
3.- Queda poco espacio para colocar el pie protésico.
La prótesis es similar a la utilizada en la amputación de Syme.
AMPUTACION DE SYME
James Syme (1799-1870), fué jefe de la clínica quirúrgica de la Universidad de
Edimburgo entre los años 1833 y 1869. Desarrolló una técnica quirúrgica para realizar
la desarticulación del tobillo que con pequeñas modificaciones tiene vigencia en la
actualidad. En resumen, consiste en la desarticulación del tobillo, cortando los dos
extremos maleolares y colocando la piel almohadillada del talón bajo el extremo distal
de la tibia (19).
Por desgracia, es poco frecuente ver este nivel de amputación en la práctica diaria.
Posiblemente muchos amputados tibiales se podrian haber beneficiado de este nivel
de amputación. Durante muchos años no tuvo exito este nivel porque las prótesis eran
muy pesadas y antiestéticas, pero con la incorporación de los plásticos a la ortopedia,
aparecieron nuevos modelos de prótesis mucho más ligeras de peso, que mejoraban
considerablemente la estética.
A los dos meses aproximadamente de la amputación se puede confeccionar la
prótesis. Los fracasos de esta amputación suelen ocurrir durante el primer año, por
problemas en la extremidad distal del muñón, generalmente por deshicencia de la
cicatriz , por úlceras provocadas por la prótesis o por emigracion del almohadillado
plantar colocado debajo del muñón oseo. Esto suele ocurrir con más frecuencia, en los
pacientes con amputación de origen vascular y/o diabético. Cuando sucede, será
necesario realizar una amputación más alta a nivel tibial.
Ventajas de la amputación Syme respecto a la amputación tibial:
1.- El muñón es capaz de soportar la carga sin la prótesis. Esto es especialmente util,
durante la práctica de la natación, al levantarse por la noche de la cama para ir al
servicio o simplemente para deambular por casa sin necesidad de colocarse la
prótesis. Es una marcha claudicante por la dismetria existente entre los dos miembros
inferiores, pero perfectamente posible para distancias cortas.
2.- La adaptación de la prótesis es más fácil y prácticamente no es necesario
tratamiento fisioterápico.
3.- En los pacientes de etiologia vascular se elimina la claudicación isquémica de la
musculatura de la pantorrilla al eliminarse la función de esta.
4.- Es muy raro la presentación del dolor fantasma.
5.- En los niños, no se presentan problemas de sobrecrecimiento del muñón oseo y se
mantiene el crecimiento potencial del miembro, al no estar afectadas las metáfisis
distales.
6.- Aumento de la longitud del paso, mayor cadencia en la marcha, mayor
velocidad de marcha y disminución del consumo de oxigeno .
7.- La mayor longitud del muñón mejora la capacidad de propiocepción del muñón, que
repercutirá en un mayor control durante la marcha de la prótesis.
8.- No es precisa la correa de sujección suprarotuliana, pues la forma bulbosa del
muñón facilita la suspensión directa de la prótesis.
Inconvenientes de la amputación de Syme respecto a la amputatión tibial:
1.- La técnica quirúrgica es más dificil, precisando un buen nivel de destreza por parte
del cirujano.
2.- Estéticamente, el tobillo de la prótesis queda más abultado que en el miembro
conservado al tener que envolver el muñón con el encaje protésico. Esto es
especialmente importante, cuando se trata de una mujer, pues en el hombre la
utilización del pantalón disimula este defecto.
3.- Los cambios de alineación en esta prótesis son dificiles de realizar.
4.- Los pies almacenadores de energia tipo Flex Foot, no es posible utilizarlos.
5.- A veces, surjen complicaciones que obligan a revisar el muñón y realizar una
amputación tibial.
Ventajas de la amputación de Syme respecto a la amputación de Chopart:
1.- El acortamiento que se produce en el miembro inferior con esta amputación, es
aprovechado para la colocación del pie protésico; mientras que, en la amputación de
Chopart si colocamos un pie protésico debajo del muñon, provocamos una dismetria
de miembros inferiores, que será necesario compensar con un alza, en el miembro
contralateral
2.- Las úlceras de muñón, tan frecuentes en los muñones de Chopart, localizadas en
el borde anteroinferior del muñón que son provocadas por la tendencia al equinismo,
es dificil que aparezcan en los muñones Syme
COMPONENTES PROTESICOS
La prótesis se compone exclusivamente de un encaje donde se aloja el muñón y un
pie protésico en su extremo distal. El espacio que queda entre la porción final del
muñón y el plano del suelo, se aprovecha para colocar el pie protésico. Al ser este un
espacio pequeño, es necesario adaptar un pie protésico especial para este nivel de
amputacion.Si colocamos un pie protésico normal, seguramente será necesario añadir
un alza al miembro contralateral para equilibrar la pelvis. No es posible colocar un pie
articulado en este tipo de prótesis, por las limitaciones de altura que se mencionaban
anteriormente.
TIPOS DE ENCAJES
El muñón resultante de una amputacion de Syme tiene una particularidad importante y
es que su porción distal, presenta un diametro superior a su porción media. Esto es
debido al ensanchamiento que se produce en las epifisis distales de la tibia y el
peroné. Esta forma bulbosa va dificultar la entrada y salida del muñón en el encaje.
Para evitar este problema, se han ideado distintos tipos de encajes.
La longitud del encaje va a depender de la cantidad de peso que pueda soportar el
extremo distal del muñón. Si es capaz de soportar todo el peso del paciente el borde
superior del encaje alcanzará hasta el tercio superior de la pierna. En caso contrario,
será necesario subir el borde para conseguir el apoyo sobre el tendón rotuliano y
sobre los platillos tibiales como si se tratara de un encaje P.T.B; asi conseguiremos
descargar la zona distal del muñón. También es posible que la primera prótesis que se
le adapta al paciente (con el muñón muy sensible), sea con apoyo rotuliano y las
posteriores (una vez que el muñón se encuentra más desensibilizado) y la piel mas
fotalecida confeccionarlas más cortas.
Los primeros encajes se hacian utilizando el acero y la piel. El esqueleto estaba
compuesto por dos tutores metálicos situados medial y lateralmente al muñón y una
abrazadera también metálica a nivel de la pantorrilla. El resto del encaje se fabricaba
en piel con un cierre anterior de cordones. En 1955 se fabrica por primera vez el
modelo canadiense que utiliza material plástico laminado en poliéster y una ventana
posterior para permitir la entrada y salida del muñón (Figura 15). Con este encaje se
consigue reducir considerablemente el peso de la prótesis y la vez se mejora la
estética.
Mas tarde, en el Centro Protésico de la Administracion de Veteranos de Nueva York,
se desarrolló un nuevo modelo de encaje con una ventana en la pared interna que
reemplazaba a la ventana posterior del modelo anterior.
Posteriormente, en el laboratorio de prótesis y ortesis de la Universidad de Miami,
Sarmiento desarrolló un modelo de encaje sin ventana que consistía en un doble
encaje, el interior flexible para permitir la entrada del muñón y con una cámara de aire
entre los dos encaje en la zona más estrecha del muñón. Este modelo, aparte de ser
mas estético al prescindir de la ventana, es más resistente a las fuerzas de
cizallamiento que se producen en esta prótesis ya que las ventanas provocan
debilidad en la estructura del encaje. En la actualidad, se fabrica un doble encaje. El
interno de pelite se encuentra engrosado en la zona donde el muñón disminuye de
diametro. Cuando el paciente introduce su muñón en el encaje blando, el pelite cede a
la presión del muñón aplastándose y permitiendo su entrada hasta el fondo del encaje;
una vez que ha pasado la porción bulbosa del muñón, el pelite se expande de nuevo
evitando la salida del muñón
TIPOS DE PIES
Los pies que se utilizan pueden ser de quilla rigida como el pie S.A.C.H. , de quilla
flexible como el Seatle o el Quantum y los almacenadores de energia como el
Springlite
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