Professional Documents
Culture Documents
• La definición
• Varios “momentos” en el proceso
• El análisis causal
• Roles, responsabilidades y situaciones complejas
CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS CONTROL
CAUSAS BASICAS
INCIDENTE
PERDIDAS
Programas
Estándares Factores Actos Contacto con Personas
Personales Subestándares Energía o
No Implementados Sustancia Propiedad
l
Factores Trabajo
lInadecuados Condiciones Proceso
lIncumplidos
Incorrectos Inesperados
Subestándares Ambiente
Barreras
PELIGRO
“Swiss Cheese”
Los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.
“Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que
produce al trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012
“Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente de su severidad o
víctima mortal” OHSAS 18001
impacta
Revise y Compare
Mayor Análisis?
Determinar la
secuencia de “Snap Chart”®
los eventos
6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana -
lluvias en la tarde)
6:45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se
requieren 4. En la Reunión El Sr José se ofrece a ayudar, ya lo había realizado antes
7:00 am Alistan el equipo
7:15 am Salen dos vehículos a instalar
8:10 am Segundo vehículo llega al área
8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo
8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma
8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material
8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje
8:42 am El Sr. Jose que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts
8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene
Trabajador cae
Trabajador se al piso
Orden para instalar Tubo horizontal se
Proceden a instalar encontraba golpeándose en
material dobla aprox .a 50
subiendo por la instalando material múltiples
publicitario en valla cms del sitio de
escalerilla publicitario cae de partes y fallece
apoyo
altura 10 mts en el acto.
Trabajador cae
Trabajador se al piso
Orden para instalar Tubo horizontal se
Proceden a instalar encontraba golpeándose en
material dobla aprox. A 50
subiendo por la instalando material múltiples
publicitario en valla cms del sitio de
escalerilla publicitario cae de partes y fallece
apoyo
altura 10 mts en el acto.
Trabajador se
Dos trabajos el Tubo se dobla encontraba en
Tubo vertical
mismo día, completamente extremo derecho
18 mts
trabajo en alturas sobre el tubo vert. sobre la pasarela
No estaba
Fatiga de material? asegurado, el arnés
El trabajador se Efecto de palanca
ofrece a realizar de seguridad en el
por el peso del wr y vehículo.
el trabajo por su viento en el
experiencia momento Por estar en
proceso de
jubilación no había
El trabajador Unión y soldadura recibido formación
estaba en intactas para trabajo en
proceso de alturas
jubilación, ya no El procedimiento de
realizaba este verificación de la
tipo de trabajos Los demás trabajadores
valla es visual – recibieron formación en alturas
cada 3 meses
Factor causal:
Falla, o error, que de no ocurrir hubiera
prevenido la ocurrencia del incidente o
mitigado significativamente sus
consecuencias
Inmediatas / Directas
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Tap Root 2008
Árbol de fallas – Árbol de eventos
CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS CONTROL
CAUSAS BASICAS
INCIDENTE
PERDIDAS
Programas
Estándares Factores Actos Contacto con Personas
Personales Subestándares Energía o
No Implementados Sustancia Propiedad
l
Factores Trabajo
lInadecuados Condiciones Proceso
lIncumplidos
Incorrectos Inesperados
Subestándares Ambiente
Contactos
•Golpeado contra •Cogido en
•Golpeado por •Cogido entre
•Caída a un nivel inferior •Contacto con
•Caída a un mismo nivel •Sobretensión, sobreesfuezo, sobrecarga
INCIDENTE
•Atrapado
Us ed encuen
Usteda encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
Modelos de Causalidad Lineal simple
Us ed encuen
Usted encuentra
a lo que busca y corrige lo que encuentra
Modelos de Causalidad Lineal complejo
Barreras
PELIGRO
“Swiss Cheese”
los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.