Imaging - Identificación de un hematoma retroplacentario es el hallazgo

ecográfico clásico de desprendimiento de la placenta ( imagen 1 ).

Los hematomas retroplacentario tienen un aspecto variable; pueden

aparecer sólido, complejo, y hipo, hiper, o iso-echoic en comparación
con la placenta.
Hipoecogenicidad y sonolucency son características de la solución en
lugar de hematomas aguda ( imagen 2 ).
hallazgos ecográficos compatibles con desprendimiento de la placenta
están asociados con los resultados maternos y perinatales peores. Sin
embargo, si se identifica un
hematoma depende del grado de hemorragia, cronicidad de la
hemorragia, y la extensión de que la sangre ha escapado a través del
cuello uterino ( imagen 3A-B y imagen 4A-B ). A
pesar de que los peores resultados parecen ocurrir cuando hay
evidencia ecográfica de un hematoma retroplacentario [ 67,68 ], La
ausencia de hematoma retroplacentario no
excluye la posibilidad de desprendimiento grave porque la sangre no
puede recopilar detrás del útero.
La sensibilidad de los resultados de la ecografía para el diagnóstico de
desprendimiento es sólo del 25 al 60 por ciento [ 68-71 ], Pero el valor
predictivo positivo es alta (88 por ciento) cuando los hallazgos
ecográficos sugestivos de desprendimiento
están presentes [ 68,69,72 ].
Una búsqueda exhaustiva de otros hallazgos en pacientes sintomáticos
puede mejorar la sensibilidad y especificidad de la ecografía. Estos
hallazgos incluyen colecciones
subcoriónico de fluido (incluso a distancia desde el sitio de fijación de la
placenta), los desechos ecogénica en el líquido amniótico, o una
placenta engrosada, especialmente si
brilla con el movimiento materna (signo "Jello") [ 72 ].
La resonancia magnética puede detectar desprendimientos perdidas
por ecografía, pero aumentó la certeza del diagnóstico es poco probable
que cambie de dirección o ser rentable [ 73,74 ].
Aunque la tomografía computarizada contraste mejorado rara vez se
utiliza como una prueba de imagen de primera línea en el embarazo, se
puede llevar a cabo después de un trauma materno
para descartar lesiones internas. En esta configuración, tiene una alta
sensibilidad pero baja especificidad para la identificación de
desprendimiento de la placenta [ 75 ] Y puede estimar la
extensión (<25 por ciento, de 25 a 50 por ciento,> 50 por ciento) de
separación de la placenta.

Consecuencias –
Para la madre, las consecuencias potenciales de desprendimiento se
relacionan principalmente con la gravedad de la
separación de la placenta, mientras que los riesgos para el feto están
relacionadas tanto a la gravedad de la separación y la edad gestacional
en la que se produce la entrega [ 2,11,12,49,50,76-80
]. Con la separación de la placenta leves, puede haber efectos adversos
significativos. Como aumenta el grado de separación de la placenta, los
riesgos maternos y perinatales también
aumentan [ 2,49,50,76,81 ]. En un estudio de cohorte retrospectivo, la
frecuencia de las complicaciones maternas graves entre las mujeres sin
desprendimiento de placenta, desprendimiento
leve, y el desprendimiento grave fue de 15, 33 y 142 por cada 10.000
mujeres, respectivamente [ 7 ].
Materno:
Fetal y neonatal:
En los estudios basados en la población, la tasa de mortalidad perinatal
es de aproximadamente 12 por ciento (en comparación con 0,6 por
ciento en nacimientos sin desprendimiento) [ 1-4 ]. Más
del 50 por ciento de las muertes perinatales relacionados
desprendimiento-son nacidos muertos por asfixia intrauterina, que
generalmente se produce cuando más del 45 por ciento de la placenta
se desprende, en particular cuando el centro de ubicación [ 10,88 ].
desprendimiento de la placenta está implicada en hasta 10 por ciento
de los partos prematuros y muerte perinatal está
relacionada con el parto prematuro en al menos 30 por ciento de los
casos [ 49,50,81 ]. El parto prematuro puede ser iatrogénica debido a la
condición fetal o materna poco confiable, o puede estar
relacionada con el parto prematuro o la ruptura prematura de
membranas [ 49 ]. En mujeres admitidas con el diagnóstico de
desprendimiento, la mortalidad perinatal se asocia independientemente
con el parto pretérmino (especialmente menos de 30 semanas de
gestación) y trauma abdominal [ 89 ].
asfixia fetal, parto prematuro, y la restricción del crecimiento pueden
estar asociados con secuelas a corto y largo plazo. Un estudio de 29
recién nacidos a partir de los embarazos
complicados por desprendimiento en una mediana de 29 semanas de
gestación informó de un aumento de 10 veces en la leucomalacia
periventricular en comparación con los recién
nacidos coincidentes en embarazos sin desprendimiento; la tasa de
leucomalacia periventricular era 34 por ciento [ 90 ]. déficits del
desarrollo neurológico a largo plazo entre los niños
nacidos después del desprendimiento de la placenta parecen estar
mediados en gran medida a través de parto prematuro [ 91 ]. (Ver "Las
complicaciones a corto plazo del recién nacido
prematuro" y
"efectos sistémicos de la asfixia perinatal" y "lactantes con (intrauterino)
la restricción del crecimiento fetal" y "Las complicaciones a largo plazo
del recién nacido prematuro" .)
patología placentaria - En una serie grande, el examen macroscópico
de la placenta durante el parto reveló los siguientes estimaron
frecuencias de separación de la placenta: menos de 25 por ciento
separación de la placenta (54 por ciento); 25 a 49 por ciento separación
de la placenta (16 por ciento); De 50 a 74 por ciento
separación de la placenta (13 por ciento); más del 75 por ciento
separación de la placenta (17 por ciento) [ 50 ].
El examen histopatológico de la placenta poco después de un
desprendimiento de placenta aguda no puede revelar cualquier
anormalidad. En los casos menos agudos, un hematoma
retroplacentario organizar dentar el parénquima puede observarse [ 22
]. infartos recientes pueden estar presentes y se caracterizan por la
preservación de la arquitectura de las
vellosidades del estroma, degeneración eosinofílica del
sincitiotrofoblasto, y la aglutinación de las vellosidades con neutrófilos
intervellosos dispersos. Estos infartos toman
aproximadamente cuatro a seis horas en desarrollarse.

Los hallazgos histológicos, tales como retromembranous

difusa y / o hemorragias intradecidual, histiocitos pigmentadas,
irregular trombos intervellosa basales y hemorragia
reciente del estroma de las vellosidades, no son específicos
para el diagnóstico. evidencia histológica de hemorragia
decidual se observó en 2 a 4 por ciento de las entregas;
mayoría de los casos están asociados con la ruptura prematura
de las membranas o trabajo de parto prematuro y la entrega en
lugar de un diagnóstico clínico de
desprendimiento [ 49,92 ].
Reaparición - Las mujeres con desprendimiento de la placenta son en
varias veces mayor riesgo de desprendimiento y otras manifestaciones
de
enfermedad de la placenta isquémica en un embarazo posterior. (Ver
"El desprendimiento de placenta: Gestión" y "El desprendimiento de
placenta: Administración", en la sección 'El riesgo de
recurrencia' y "El desprendimiento de placenta: Administración", en la
sección 'Otros riesgos' .)
El desprendimiento crónico - Las mujeres con experiencia
desprendimiento crónica relativamente ligero, crónica, sangrado
intermitente y las manifestaciones clínicas de la enfermedad de la
placenta isquémica que se desarrollan a lo largo del tiempo, como
oligohidramnios (denominado desprendimiento crónico
- secuencia de oligohidramnios [ 93 ]), La restricción del crecimiento
fetal, y preeclampsia [ 32,33,87 ]. También corren el riesgo de ruptura
prematura de
membranas.
Los estudios de coagulación son normales. La ecografía puede
identificar un hematoma placentario (retromembranous, marginal, o
central), y el examen de serie
puede revelar restricción y / o oligohidramnios crecimiento fetal.
Desprendimiento prematuro de la
pérdida excesiva de sangre y DIC generalmente requieren transfusión
de sangre y pueden llevar a un shock hipovolémico, insuficiencia renal,
síndrome de dificultad respiratoria del
adulto, insuficiencia multiorgánica, la histerectomía periparto y, rara vez,
la muerte [ 10,49 ].
●
● parto por cesárea de emergencia para indicaciones fetales o maternas
Además de complicaciones agudas, síndromes placentarios, incluyendo
el desprendimiento, se han asociado con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular prematura y
duplicación del riesgo de muerte después de la revascularización de la
arteria coronaria [ 82-84 ].
●
morbilidad y mortalidad perinatal relacionada con la hipoxemia, la
asfixia, bajo peso al nacer, y / o parto prematuro [ 1,2,50,76-
78,81,85,86 ].
●
● la restricción del crecimiento fetal (con desprendimiento crónico) (ver
'Desprendimiento crónico' a continuación) [ 2,50,76,77,81,87 ].
segundo trimestre acompañado de oligohidramnios tiene un pronóstico
sombrío, incluyendo altas tasas de muerte fetal, parto prematuro y
morbilidad grave o muerte
neonatal [ 93-96 ].
El examen histológico de la placenta puede mostrar lesiones crónicas,
tales como deciduitis crónica (linfocitos con o sin células plasmáticas),
necrosis decidual, villitis,
vasculopatía decidual (específicamente, en los vasos del rollo de
membrana extraplacental), infarto placentario, trombosis intervelloso,
velloso trastornos del desarrollo,
y hemosiderina deposición [ 22 ].

DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de desprendimiento prematuro de

placenta es principalmente clínico, pero los resultados de formación de
imágenes, de laboratorio y los estudios
patológicos posparto se puede utilizar para apoyar el diagnóstico clínico.
Las mujeres con un desprendimiento de placenta aguda clásicamente
presentes con la aparición brusca de leve a
moderada hemorragia vaginal y abdominal y / o dolor de espalda,
acompañado de contracciones uterinas. El útero se ha incrementado
tono / rigidez y puede estar sensible tanto durante
como entre las contracciones. En pacientes con síntomas clásicos,
anormalidades fetales del ritmo cardíaco (FCF) o muerte fetal
intrauterina y / o la coagulación intravascular diseminada
apoyar fuertemente el diagnóstico clínico e indicar extensa separación
de la placenta.
La ecografía es útil para identificar un hematoma retroplacentario y para
la exclusión de otros trastornos asociados con sangrado vaginal y dolor
abdominal (ver 'Diagnóstico
diferencial' abajo). Un hematoma retroplacentario es el hallazgo
ecográfico clásico y apoya firmemente el diagnóstico clínico, pero está
ausente en muchos pacientes
con desprendimiento.
Posparto, la ausencia de hallazgos característicos de la placenta no
excluye el diagnóstico. En un estudio de casos y controles multicéntrico,
evaluación bruto e
histopatológico estandarizada de la placenta sólo fue capaz de
confirmar una fuerte diagnóstico clínico en 30 por ciento de los casos
(49/162) [ 22 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - En las mujeres embarazadas con
sospecha de desprendimiento, el diagnóstico diferencial de la
hemorragia vaginal acompañada de dolor y
contracciones incluye la mano de obra, placenta previa, ruptura uterina,
y el hematoma subcorial.
Los signos y síntomas de parto tienen un inicio más gradual que los de
desprendimiento. El inicio del parto (prematuro o término) se caracteriza
por contracciones uterinas leves a intervalos poco
frecuentes y / o irregulares; las contracciones se vuelven más regulares
y dolorosas con el tiempo y se acompañan de dilatación y / o el desgaste
cervical. El moco que se ha acumulado en el
cuello uterino puede ser descargado como secreciones claras, rosa, o
ligeramente sangrientas (es decir, tapón de moco, sangriento
espectáculo), a veces varios días antes de que comience el
parto. El parto prematuro se asocia generalmente con menos sangrado,
menos rigidez uterino, menos dolor abdominal, y un menor número de
contracciones de alta frecuencia en comparación
con el desprendimiento; Sin embargo, hay una superposición de
síntomas desde desprendimiento puede desencadenar la mano de
obra. (Ver
"El diagnóstico de trabajo de parto prematuro y una visión general de
parto prematuro" .)
La presentación clínica característica de la placenta previa es el
sangrado vaginal sin dolor después de 20 semanas de gestación; sin
embargo, 10 a 20 por ciento de las mujeres
actuales, junto con las contracciones uterinas asociados con la
hemorragia. Por lo tanto, el desprendimiento y la placenta previa pueden
ser difíciles de distinguir clínicamente desde
desprendimiento no puede estar asociada con un dolor significativo y
placenta previa puede no ser indoloro. En las mujeres embarazadas con
sangrado vaginal, un examen de
ultrasonido se debe realizar para determinar si la placenta previa es la
fuente. (Ver "Las características clínicas, diagnóstico, y el curso de la
placenta previa" .)