Schedule of Benefits and Limits for Employees and their Eligible dependents ‫جدول التغطيات والحدود للموظفين ومعاليهم‬

Benefits VIP A B B A VIP ‫المنـــــافع‬

Maximum annual benefit limit SR. SR. SR.
‫حد المنفعة األقصى لكل شخص عن سنة‬
per person including the minimum ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫الوثيقة ويشمل ذلك الحدود الدنيا الواردة‬
limits stipulated in this policy. 500,000 500,000 500,000 ‫في هذه الوثيقة‬
Max. Annual benefit Limit for SR. SR. SR. ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555
‫حد المنفعة األقصى السنوي لتغطية‬
Pre-Existing Ailments 500,000 500,000 500,000 ‫األمراض المزمنة والسابقة للتأمين‬
Inside KSA and extended to worldwide for Emergency
treatment during Business trips and annual vacation, ‫داخل المملكة العربية السعودية وتمدد الحدود الجغرافية للحاالت‬
refundable by 100% of the actual expenses up to the first ‫الطارئة خارج المملكة خالل رحلة العمل أو اإلجازات لتشمل دول‬
SR 50,000 and any cost above this amount will be ‫ من النفقات‬%055 ‫ وستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬,‫العالم‬
covered subject to the cost of similar and parallel medical ‫ وأي تكلفة فوق هذا المبلغ‬,‫ لاير سعودي‬050555 ‫الفعلية حتى أول‬
procedures at the appointed benchmark providers (i.e Al ‫تخضع تغطيتها لتكلفة اإلجراءات الطبية المماثلة والموازية لدى‬
Habib Hospital for Class VIP , and Dallah & Kingdom ‫ ومستشفى دلة‬VIP ‫مقدم الخدمة المعياري (مستشفى الحبيب للفئة‬
Hospitals for Classes A and B), subject to policy terms, .‫ وحسب شروط ونصوص الوثيقة‬B ‫ و‬A ‫والمملكة للفئات‬
limits and conditions
Geographical limit ‫الحدود الجغرافية‬
Inside KSA and extended to worldwide for Non-
Emergency treatment during Business trips and annual ‫داخل المملكة العربية السعودية وتمدد الحدود الجغرافية للحاالت‬
vacation, refundable by 100% of the similar and parallel ‫غير الطارئة خارج المملكة خالل رحلة العمل أو اإلجازات لتشمل‬
medical procedures at the appointed benchmark ‫ من‬%055 ‫ وستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬,‫دول العالم‬
providers (i.e Al Habib Hospital for Class VIP and ‫تكلفة اإلجراءات الطبية المماثلة والموازية لدى مقدم الخدمة‬
Dallah & Kingdom Hospitals for Classes A and B), ‫ ومستشفى دلة والمملكة‬VIP ‫المعياري (مستشفى الحبيب للفئة‬
subject to a notification and a medical report to be ‫ وذلك بنا ًء على إشعار وتقرير طبي يقدم لشركة‬B ‫ و‬A ‫للفئات‬
presented to ASICO and subject to policy terms, limits and .‫التأمين وحسب شروط ونصوص الوثيقة‬
conditions
- Claims reimbursement outside
KSA (Emergency & Non- ‫ مطالبات تعويض البدل خارج المملكة‬-
Emergency treatment) subject to ‫(للحاالت الطارئة وغير الطارئة) بشرط‬
a submission in a max of 90 days Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ يوما ً من‬09 ‫تقديمها بحد أفصى بعد‬
from the date of treatment.
.‫تاريخ المعالجة‬
- In - Patient Treatment
includes: Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ : ‫ مصاريف عالج حاالت التنويم وتشمل‬-
 Accommodation and Medical ‫* اإلقامة في المستشفيات والخدمات‬
Services per person per case, as Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
follows: :‫الطبية وهي للشخص الواحد كما يلي‬

o Room for accommodation Normal Suite Private Private ‫خاصة‬ ‫خاصة‬ ‫جناح عادي‬ ‫ غرفة اإلقامة في المستشفى‬o

1
Schedule of Benefits and Limits for Employees and their Eligible dependents ‫جدول التغطيات والحدود للموظفين ومعاليهم‬
Benefits VIP A B B A VIP ‫المنـــــافع‬
o Limit of daily room and board ‫ الحد األقصى لإلقامة واإلعاشة اليومية‬o
for the patient which includes ‫للمريض وتشمل أجرة السرير وخدمات‬
charges for bed, nursing, ‫التمريض والزيارات واإلشراف الطبي‬
medical visits and supervision, Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫وخدمات اإلعاشة وال يتضمن ذلك تكلفة‬
catering services, excluding cost
of drugs and medical supplies ‫األدوية والمستلزمات الطبية التي‬
prescribed by the physician. :‫تصرف بأمر الطبيب‬
o Max. limit of daily room and ‫ الحد األقصى للغرفة واإلعاشة اليومية‬o
board for one patient SR. 150 SR. 150 SR. 150 ‫س‬.‫ ر‬005 ‫س‬.‫ ر‬005 ‫س‬.‫ ر‬005
companion. :‫للمرافق‬
o Medicines and Medical
requirements and disposals. Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ تكلفة األدوية والمستلزمات الطبية‬o

o Surgeons’ & Anesthetists’ Fees Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ مصاريف األطباء الجراحون والتخدير‬o

o Chemotherapy & Radiotherapy Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ مصاريف العالج اإلشعاعي والكيماوي‬o

o Day-Care treatment Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ .‫ عالجات أو جراحة اليوم الواحد‬o
o Deductible(Co-payment) for in- )‫ نسبة التحمل (المشاركة في الدفع‬o
patient treatments Nill ‫ال يوجد‬ ‫لنفقات التنويم في المستشفى‬
o Ambulance: -: ‫ اإلسعاف‬o
In emergency cases only, the ‫يغطي في حاالت الطوارئ فقط‬
cost of transport of covered ‫تكاليف نقل المرضى المستفيدين‬
patients to the nearest facility for
treatment shall be covered, by Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ألقرب موقع مالئم لتلقي العالج ويكون‬
local ambulances licensed or ‫بواسطة خدمات سيارات إسعاف‬
belonging to the Saudi Red ‫مرخصة أو تابعة لهيئة الهالل األحمر‬
Crescent Association. .‫السعودي‬
- Out-Patient Treatment ‫ مصاريف عالج المريض في العيادات‬-
Consultation, Diagnostic : ‫الخارجية وتشمل‬
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ الفحوصات‬,‫الكشف‬/‫االستشارة الطبية‬
Procedure including tests & X-
‫ األدوية‬,‫ العالج الكيماوي‬,‫التشخيصية‬
rays, Prescriptions & Medicines ‫الموصوفة من قبل الطبيب‬
General
Practitioner SR. 50 SR. 50 ‫س‬.‫ ر‬05 ‫س‬.‫ ر‬05 ‫طبيب عام‬
 Maximum Limit for 1st Specialist ‫أخصائي‬ ‫ألتعاب‬ ‫ الحد األقصى‬
Consultation fees SR. 200 SR. 200 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫أول‬ ‫للشخص‬ ‫استشارة الطبيب‬
Per person per case 2nd Specialist ‫أخصائي‬
inside appointed Covered SR. 100 SR. 100 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫مغطى‬ ‫ثاني‬
‫الواحدة‬ ‫وللحالة المرضية‬
medical providers ‫الطبية‬ ‫الشبكة‬ ‫داخل‬
network Consultant SR. 300 SR. 300 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫استشاري‬
‫المعتمدة‬
Rare ‫تخصصات‬
specialties SR. 500 SR. 500 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫نادرة‬

2
Schedule of Benefits and Limits for Employees and their Eligible dependents ‫جدول التغطيات والحدود للموظفين ومعاليهم‬
Benefits VIP A B B A VIP ‫المنـــــافع‬
SR. SR. SR.
 Normal Delivery ‫س‬.‫ ر‬000555 ‫س‬.‫ ر‬000555 ‫س‬.‫ ر‬000555 .‫نفقات الوالدة الطبيعية‬ -
15,000 15,000 15,000
SR. SR. SR.
 Cesarean Delivery. ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫نفقات الوالدة القيصرية‬ -
20,000 20,000 20,000
 Legal Abortion. Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫نفقات اإلجهاض القانوني‬ -
 Follow–up Pregnancy. Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫نفقات متابعة الحمل‬ -
 Complications of Pregnancy, ‫مضاااعفات الحماال والااوالدة الطبيعيااة‬ -
Normal and Cesarean Delivery
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
‫والقيصرية‬
 Newborns will be covered on
the mother's policy up to a ‫ تكاليف تغطية المواليد الجدد على وثيقة‬-
maximum of 30 days from the ‫ يوم من تاريخ‬05 ‫األم وبحد أقصى‬
date of birth until they are Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
‫الوالدة حتى يتم إضافتهم على الوثيقة‬
added to the Policy retroactively .‫بأثر رجعي من تاريخ الوالدة‬
from the date of birth.
 Treatment of Pre-matured
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ )‫ عالج األطفال الخدج (المبتسرين‬-
babies

 Cost of Circumcision for males SR. 500 SR. 500 SR. 500 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 )‫ تكاليف حاالت الختان (للذكور‬-

 Cost of Ear Piercing for females SR. 300 SR. 300 SR. 300 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 ‫س‬.‫ ر‬055 )‫ تكاليف حاالت تخريم اآلذان (لإلناث‬-

 Cost of Saudi Newborn screening SR. SR. SR. ‫ تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر‬-
Program (NBS).
‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫لحديثي الوالدة للحد من اإلعاقة‬
100,000 100,000 100,000
 Vaccinations for children that ‫ تطعيمات األطفال المقررة من وزارة‬-
are required by the Ministry of Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
Health ‫الصحة‬
 Cost of acquired heart valves SR. SR. SR.
‫س‬.‫ ر‬005,555 ‫س‬.‫ ر‬005,555 ‫س‬.‫ ر‬005,555
‫ تكاليف حاالت التلف في صمامات القلب‬-
disease. 150,000 150,000 150,000 ‫المكتسبة‬
 Cost of Harvesting Organs SR. SR. SR. ‫ تكاليف إجراء عملية التبرع باألعضاء‬-
‫س‬.‫ ر‬05,555 ‫س‬.‫ ر‬05,555 ‫س‬.‫ ر‬05,555
“From Donor” 50,000 50,000 50,000 ‫للمتبرع‬
SR.
 Cost of Disability Cases SR. 100,000
100,000
SR. 100,000 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫ تكاليف حاالت اإلعاقة‬-

3
Schedule of Benefits and Limits for Employees and their Eligible dependents ‫جدول التغطيات والحدود للموظفين ومعاليهم‬
Benefits VIP A B B A VIP ‫المنـــــافع‬
 Cost of Alzheimer disease SR 15,000 SR 15,000 SR 15,000 ‫س‬.‫ ر‬00,555 ‫س‬.‫ ر‬00,555 ‫س‬.‫ ر‬00,555 ‫ تكاليف مرض الزهايمر‬-
treatment

 Cost of Autistic patients SR 50,000 SR 50,000 SR 50,000 ‫س‬.‫ ر‬05,555 ‫س‬.‫ ر‬05,555 ‫س‬.‫ ر‬05,555 ‫ تكاليف حاالت التوحد‬-

Refundable by 100% of the actual expenses up to the first

 Emergency Treatment outside
the Appointed Medical Providers
SR 50,000 and any cost above this amount will be
covered subject to the cost of similar and parallel medical
procedures at the appointed benchmark providers (i.e Al
Habib Hospital for Class VIP and Dallah & Kingdom
Hospitals for Classes A and B), subject to policy terms,
limits and conditions
‫ من النفقات الفعلية‬%055 ‫ستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬
‫ وأي تكلفة فوق هذا المبلغ‬,‫ لاير سعودي‬050555 ‫حتى أول‬ ‫عالج الحاالت الطارئة خارج المرافق‬ -
‫تخضع تغطيتها لتكلفة اإلجراءات الطبية المماثلة والموازية لدى‬
‫ ومستشفى دلة‬VIP ‫مقدم الخدمة المعياري (مستشفى الحبيب للفئة‬ ‫الطبية المعتمدة‬
.‫ وحسب شروط ونصوص الوثيقة‬B ‫ و‬A ‫والمملكة للفئات‬

Refundable by 100% of the similar and parallel medical

 Non-Emergency Treatment
outside the Appointed Medical
Providers
procedures at the appointed benchmark providers (i.e
Al Habib Hospital for Class VIP and Dallah &
Kingdom Hospitals for Classes A and B), subject to a
notification and a medical report to be presented to ASICO
and subject to policy terms, limits and conditions
‫ من تكلفة اإلجراءات‬%055 ‫ستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬
‫الطبية المماثلة والموازية لدى مقدم الخدمة المعياري (مستشفى‬
‫عالج الحاالت غير الطارئة خارج‬ -
‫ وذلك‬B ‫ و‬A ‫ ومستشفى دلة والمملكة للفئات‬VIP ‫الحبيب للفئة‬
‫بنا ًء على إشعار وتقرير طبي يقدم لشركة التأمين وحسب شروط‬ ‫المرافق الطبية المعتمدة‬
.‫ونصوص الوثيقة‬

 Physiotherapy sessions Covers ‫ جلسات العالج الطبيعي لكل شخص‬-

diagnostic and treatment ‫وفحوصات‬ ‫إجراءات‬ ‫وتغطي‬
procedures and tests pertaining Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫التشخيص والعالج لحاالت إعادة‬
to rehabilitation cases. .‫التأهيل‬
 Corpse Repatriation to home SR. SR. SR.
‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555
‫ مصاريف إعادة الجثمان إلى موطنه‬-
country. 10,000 10,000 10,000 ‫األصلي‬
 Early screening program for ‫ برنامج الفحص المبكر لإلعاقة السمعية‬-
hearing impairment and critical
congenital heart defects for Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫وبرنامج تشوهات القلب الخلقية الحرجة‬
newborns. .‫لجميع المواليد‬
 Infant formula (baby milk
powder) for infants who ‫ حلياب األطفااال للرضااع المحتاااجين إليااه‬-
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
medically need it up to the age .‫ شهرا‬02 ‫طبيا ُ حتى عمر‬
of 24 months.
 Immunization program for ‫ برنااامج التحصااينات لفيااروس االلتهاااب‬-
Respiratory Syncytia Virus (RSV) ‫( وفاق جادول‬RSV( ‫التنفسي المخلوي‬
according to its immunization Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫التحصااااينات للفيااااروس الصااااادر عاااان‬
schedule issued by MOH. .‫وزارة الصحة‬

4
Schedule of Benefits and Limits for Employees and their Eligible dependents ‫جدول التغطيات والحدود للموظفين ومعاليهم‬
Benefits VIP A B B A VIP ‫المنـــــافع‬
 Costs of Psoriasis treatment Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ تكاليف عالج الصدفية‬-
 Hearing Aids SR. 6,000 SR. 6,000 SR. 6,000 ‫س‬.‫ ر‬0,555 ‫س‬.‫ ر‬0,555 ‫س‬.‫ ر‬0,555 ‫– تكاليف السماعات الطبية‬
 Hearing test Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫– تكاليف فحوصات السمع‬
SR.
 Cost of renal dialysis SR. 100,000 SR. 100,000 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫– تكلفة الغسيل الكلوي‬
100,000
 Cost of obesity surgery only via ‫– تكاليف تغطية عمليات جراحة معالجة‬
Sleeve gastrectomy and only if ‫السمنة المفرطة عن طريق عملية تكميم‬
the body mass exceeds 45 SR. 20,000 SR. 20,000 SR. 20,000 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫) في حال تجاوز‬Sleeve( ‫المعدة فقط‬
(BMI). .)BMI( 20 ‫كتلة الجسم‬
 Cost of Acute and Chronic ‫– تكاليف عالج الحاالت النفسية الحادة‬
Psychological disorders.
SR. 15,000 SR. 15,000 SR. 15,000 ‫س‬.‫ ر‬000555 ‫س‬.‫ ر‬000555 ‫س‬.‫ ر‬000555
‫وغير الحادة‬
 Life-threatening congenital illness Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫– تكاليف التشوهات الخلقية المهددة للحياة‬
 Non - life threatening congenital ‫– تكاليف التشوهات الخلقية غير المهددة‬
illness
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
‫للحياة‬
 Organ transplantation (Liver,
‫– تكاليف زراعة األعضاء (الكبد والكلى‬
Kidney and Heart only), excluding SR. 30,000 SR. 30,000 SR. 30,000 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555
the cost of organ. .‫والقلب فقط) غير متضمنة ثمن العضو‬
‫ واإلبر الخاصة‬/‫شرائط الفحص‬ -
 Diabetes Gluco strips/lancets,
‫ومضخات‬ ,‫السكري‬ ‫بمرضى‬
insulin pumps..etc , Vapor and
‫ وأنظمة البخار‬,..‫ إلخ‬,‫األنسولين‬
respiratory systems and nebulizers
‫ وأجهزة البخاخات إذا كانت‬,‫والتنفس‬
if they are medically necessary , Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ وأجهزة‬,‫ضرورية من الناحية الطبية‬
pressure , temperature and other
‫ وقياس درجة الحرارة‬, ‫الضغط‬
devices for other illnesses/medical
conditions.
‫واألجهزة األخرى الخاصة باألمراض‬
.‫أو الحاالت الطبية األخرى‬
 The Medical preventive measures ‫التدابير الوقائية الطبية وفقا لوثيقة‬ -
as per CCHI policy
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ .‫مجلس الضمان الموحدة‬
 Synthetic organs SR. 10,000 SR. 10,000 SR. 10,000 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫تكلفقة األعضاء االصطناعية‬ –
 Synthetic organ medical process ‫قيمة المعالجة الطبية الخاصة بالعضو‬ –
value
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
‫الصناعي‬
 Medical Checkup (Once a year, ‫– الفحوصات الطبية العامة (مرة في‬
Employee only)
SR. 6,000 Not covered Not covered ‫غير مغطى‬ ‫غير مغطى‬ ‫س‬.‫ ر‬00555 )‫ وللموظف فقط دون عائلته‬,‫السنة‬

5
‫‪Schedule of Benefits and Limits for Employees and their Eligible dependents‬‬ ‫جدول التغطيات والحدود للموظفين ومعاليهم‬
‫‪Benefits‬‬ ‫‪VIP‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪VIP‬‬ ‫المنـــــافع‬
‫‪ Medical Checkups of employees for‬‬ ‫– الفحوصات الطبية للموظفين ذوي‬
‫‪specialized‬‬ ‫‪jobs‬‬ ‫;‪(laboratories‬‬
‫‪environmental and technical( (Once‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫التخصصات الخاصة (المختبرات‬
‫)‪a year‬‬ ‫البيئية والفنية) (مرة في السنة)‬
‫‪ Cost of Dental treatment:‬‬ ‫‪ -‬تكاليف عالج األسنان‪:‬‬
‫‪Includes Consultation, regular‬‬ ‫تشمل التغطية‪ :‬الكشف‪ ,‬األشعة العادياة‪,‬‬
‫‪x-ray, Extraction, Amalgam‬‬ ‫الخلع‪ ,‬الحشاو األملغام‪ ,‬عاالج العصاب‪,‬‬
‫‪filling,‬‬ ‫‪Root‬‬ ‫‪canal,‬‬ ‫‪Gum‬‬ ‫‪SR. 4,000‬‬ ‫‪SR. 3,000‬‬ ‫‪SR. 2,000‬‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 20555‬ر‪.‬س‬
‫‪treatment,‬‬ ‫‪Prescribed‬‬ ‫التهااااااب اللثاااااة واألدوياااااة الموصاااااوفة‬
‫‪Medicines only and Teeth‬‬ ‫وتنظياااف األسااانان مااارة واحااادة خاااالل‬
‫‪cleaning once per U/Y.‬‬
‫السنة التأمينية‪:‬‬
‫‪ Cost of Spectacles:‬‬ ‫‪ -‬تكاليف النظارات الطبية‪:‬‬
‫‪No inner limit for frames,‬‬ ‫بدون حد فرعي لإلطاار الطباي‪ ,‬ممكان‬
‫‪more than one time allowed‬‬ ‫‪SR. 1,200‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 800‬‬ ‫‪ 055‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00055‬ر‪.‬س‬ ‫الحصول على النظارات أكثر مان مارة‬
‫‪subject to the annual‬‬ ‫بشاااارط عاااادم تجاااااوز الحااااد الساااانوي‬
‫‪sublimit.‬‬ ‫للنظارات‪.‬‬

‫‪Deductible‬‬ ‫‪10% up to max.‬‬ ‫‪10% up to max.‬‬ ‫داخل شبكة‬ ‫نسبة التحمل (المشاركة في‬
‫‪(Co-Payment):‬‬ ‫‪Inside‬‬ ‫‪Nil‬‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬
‫‪of SR.75‬‬ ‫‪of SR.75‬‬ ‫اليوجد‬ ‫الحد األدنى‬ ‫الدفع) ‪ :‬النسبة التي يدفعها‬
‫‪The percentage paid by‬‬ ‫‪MPN‬‬ ‫‪ 50‬لاير‬ ‫‪ 50‬لاير‬
‫اإللزامية‬ ‫المستفيد (المؤمن له) عند‬
‫)‪the beneficiary (insured‬‬ ‫زيارة طبيب العيادات‬
‫‪when visiting outpatient‬‬
‫‪clinic physician including‬‬ ‫الخارجية شاملة جميع ما‬
‫‪10% up to max.‬‬ ‫‪10% up to max.‬‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫يقوم به الطبيب من مشورة‬
‫‪all consultations, lab‬‬ ‫‪Nil‬‬
‫‪tests, x-rays, medicines‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪ 055‬لاير‬ ‫‪ 055‬لاير‬ ‫اليوجد‬ ‫وما يطلبه من فحوصات‬
‫‪and‬‬ ‫‪other‬‬ ‫‪medical‬‬ ‫‪hospitals OHN‬‬ ‫‪hospitals OHN‬‬ ‫للمستشفيات‬ ‫للمستشفيات‬ ‫مخبرية وأشعة وأدوية واي‬
‫خارج شبكة‬
‫‪supplies as well as‬‬ ‫‪Outside‬‬
‫‪follow-up‬‬ ‫‪visits‬‬ ‫‪and‬‬ ‫‪10% up to max.‬‬ ‫‪10% up to max.‬‬ ‫الحد األدنى‬ ‫مستلزمات عالجية وكذلك‬
‫‪MPN‬‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫زيارة المتابعة والتحويل‬
‫‪referral for the same‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫اإللزامية‬
‫‪illness, and not for every‬‬ ‫‪Nil‬‬ ‫‪other medical‬‬ ‫‪other medical‬‬ ‫‪ 055‬لاير لباقي‬ ‫‪ 055‬لاير لباقي‬ ‫اليوجد‬ ‫لنفس العلة وليس لكل إجراء‬
‫‪procedure separately.‬‬ ‫‪providers‬‬ ‫‪providers‬‬ ‫المرافق الطبية‬ ‫المرافق الطبية‬ ‫على حدة‪.‬‬
‫‪OCN‬‬ ‫‪OCN‬‬
‫‪SR.‬‬ ‫‪SR.‬‬
‫‪Preapproval Limit‬‬ ‫‪No Limit‬‬ ‫‪ 0555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 0555‬ر‪.‬س‬ ‫اليوجد‬ ‫حد الموافقة المسبقة‬
‫‪1000‬‬ ‫‪1000‬‬
‫شبكة‬ ‫شبكة‬ ‫شبكة‬
‫‪Appointed Medical Providers‬‬ ‫‪NW1‬‬ ‫‪NW2‬‬ ‫‪NW2‬‬ ‫الشبكة الطبية‪:‬‬
‫(‪)0‬‬ ‫(‪)0‬‬ ‫(‪)0‬‬
‫مغطى = إلى الحد األقصى‬
‫شبكة الحد األدنى اإللزامية ‪MPN - Mandatory Provider Network‬‬
‫شبكة المستشفيات خارج الشبكة اإللزامية ‪OHN – Outside Hospital Network‬‬
‫شبكة المرافق األخرى خارج الشبكة اإللزامية ‪OCN – Outside Complex Network‬‬

‫‪6‬‬
Schedule of Benefits and Limits For Parents ‫جدول التغطيات والحدود للوالدين‬
Benefits VIP-p A-p B-p B-p A-p VIP-p ‫المنـــــافع‬
Maximum annual benefit limit
SR. SR. SR.
‫حد المنفعة األقصى لكل شخص عن سنة‬
per person including the minimum ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫الوثيقة ويشمل ذلك الحدود الدنيا الواردة‬
limits stipulated in this policy. 500,000 500,000 500,000 ‫في هذه الوثيقة‬
Max. Annual benefit Limit for SR. SR. SR. ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555 ‫س‬.‫ ر‬055,555
‫حد المنفعة األقصى السنوي لتغطية‬
Pre-Existing Ailments 500,000 500,000 500,000 ‫األمراض المزمنة والسابقة للتأمين‬
Inside KSA and extended to worldwide for Emergency
treatment during Business trips and annual vacation, ‫داخل المملكة العربية السعودية وتمدد الحدود الجغرافية للحاالت‬
refundable by 100% of the actual expenses up to the first ‫الطارئة خارج المملكة خالل رحلة العمل أو اإلجازات لتشمل دول‬
SR 50,000 and any cost above this amount will be ‫ من النفقات‬%055 ‫ وستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬,‫العالم‬
covered subject to the cost of similar and parallel medical ‫ وأي تكلفة فوق هذا المبلغ‬,‫ لاير سعودي‬050555 ‫الفعلية حتى أول‬
procedures at the appointed benchmark providers (i.e ‫تخضع تغطيتها لتكلفة اإلجراءات الطبية المماثلة والموازية لدى‬
Dallah Hospital for Class VIP-p, and Dallah & Kingdom ‫ ومستشفى دلة‬,VIP-p ‫مقدم الخدمة المعياري (مستشفى دلة للفئة‬
Hospitals for Classes A-p and B-p), subject to policy .‫ وحسب شروط ونصوص الوثيقة‬B-p ‫ و‬A-p ‫والمملكة للفئات‬
terms, limits and conditions
Geographical limit ‫الحدود الجغرافية‬
Inside KSA and extended to worldwide for Non-
Emergency treatment during Business trips and annual ‫داخل المملكة العربية السعودية وتمدد الحدود الجغرافية للحاالت‬
vacation, refundable by 100% of the similar and parallel ‫غير الطارئة خارج المملكة خالل رحلة العمل أو اإلجازات لتشمل‬
medical procedures at the appointed benchmark ‫ من‬%055 ‫ وستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬,‫دول العالم‬
providers (i.e Dallah Hospital for Class VIP-p, and ‫تكلفة اإلجراءات الطبية المماثلة والموازية لدى مقدم الخدمة‬
Dallah & Kingdom Hospitals for Classes A-p, and B- ‫ ومستشفى دلة والمملكة‬,VIP-p ‫المعياري (مستشفى دلة للفئة‬
p), subject to a notification and a medical report to be ‫ وذلك بنا ًء على إشعار وتقرير طبي يقدم‬B-p ‫ و‬A-p ‫للفئات‬
presented to ASICO and subject to policy terms, limits and .‫لشركة التأمين وحسب شروط ونصوص الوثيقة‬
conditions
- Claims reimbursement outside
KSA (Emergency & Non- ‫ مطالبات تعويض البدل خارج المملكة‬-
Emergency treatment) subject to ‫(للحاالت الطارئة وغير الطارئة) بشرط‬
a submission in a max of 90 days Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ يوما ً من‬09 ‫تقديمها بحد أفصى بعد‬
from the date of treatment.
.‫تاريخ المعالجة‬
- In - Patient Treatment
includes: Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ : ‫ مصاريف عالج حاالت التنويم وتشمل‬-
 Accommodation and Medical ‫* اإلقامة في المستشفيات والخدمات‬
Services per person per case, as Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
follows: :‫الطبية وهي للشخص الواحد كما يلي‬

o Room for accommodation Normal Suite Private Private ‫خاصة‬ ‫خاصة‬ ‫جناح عادي‬ ‫ غرفة اإلقامة في المستشفى‬o

7
 Schedule of Benefits and Limits For Parents ‫جدول التغطيات والحدود للوالدين‬
Benefits VIP-p A-p B-p B-p A-p VIP-p ‫المنـــــافع‬
o Limit of daily room and board ‫ الحد األقصى لإلقامة واإلعاشة اليومية‬o
for the patient which includes ‫للمريض وتشمل أجرة السرير وخدمات‬
charges for bed, nursing, ‫التمريض والزيارات واإلشراف الطبي‬
medical visits and supervision, Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
catering services, excluding cost ‫وخدمات اإلعاشة وال يتضمن ذلك تكلفة‬
of drugs and medical supplies ‫األدوية والمستلزمات الطبية التي‬
prescribed by the physician. :‫تصرف بأمر الطبيب‬
o Max. limit of daily room and ‫ الحد األقصى للغرفة واإلعاشة اليومية‬o
board for one patient SR. 150 SR. 150 SR. 150 ‫س‬.‫ ر‬005 ‫س‬.‫ ر‬005 ‫س‬.‫ ر‬005
companion. :‫للمرافق‬
o Medicines and Medical
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ تكلفة األدوية والمستلزمات الطبية‬o
requirements and disposals.
‫الجراحون‬ ‫األطباء‬ ‫ مصاريف‬o
o Surgeons’ & Anesthetists’ Fees Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
‫والتخدير‬
‫اإلشعاعي‬ ‫العالج‬ ‫ مصاريف‬o
o Chemotherapy & Radiotherapy Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬
‫والكيماوي‬
o Day-Care treatment Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ .‫ عالجات أو جراحة اليوم الواحد‬o
o Deductible(Co-payment) for in- )‫ نسبة التحمل (المشاركة في الدفع‬o
patient treatments Nill ‫ال يوجد‬ ‫لنفقات التنويم في المستشفى‬
o Ambulance: -: ‫ اإلسعاف‬o
In emergency cases only, the ‫يغطي في حاالت الطوارئ فقط‬
cost of transport of covered ‫تكاليف نقل المرضى المستفيدين‬
patients to the nearest facility for
treatment shall be covered, by Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ألقرب موقع مالئم لتلقي العالج ويكون‬
local ambulances licensed or ‫بواسطة خدمات سيارات إسعاف‬
belonging to the Saudi Red ‫مرخصة أو تابعة لهيئة الهالل األحمر‬
Crescent Association. .‫السعودي‬
- Out-Patient Treatment ‫ مصاريف عالج المريض في العيادات‬-
Consultation, Diagnostic : ‫الخارجية وتشمل‬
Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ الفحوصات‬,‫الكشف‬/‫االستشارة الطبية‬
Procedure including tests & X-
‫ األدوية‬,‫ العالج الكيماوي‬,‫التشخيصية‬
rays, Prescriptions & Medicines ‫الموصوفة من قبل الطبيب‬
Maximum Limit for Consultation fees Per ‫ الحد األقصى ألتعاب استشارة الطبيب‬
person per case inside appointed Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫للشخص وللحالة المرضية الواحدة داخل‬
medical providers network
‫الشبكة الطبية المعتمدة‬
 Cost of acquired heart valves SR. SR. SR.
‫س‬.‫ ر‬55,555 ‫س‬.‫ ر‬55,555 ‫س‬.‫ ر‬55,555
‫ تكاليف حاالت التلف في صمامات القلب‬-
disease. 70,000 70,000 70,000 ‫المكتسبة‬

8
Schedule of Benefits and Limits For Parents ‫جدول التغطيات والحدود للوالدين‬
Benefits VIP-p A-p B-p B-p A-p VIP-p ‫المنـــــافع‬
 Cost of Harvesting Organs SR. SR. SR. ‫ تكاليف إجراء عملية التبرع باألعضاء‬-
‫س‬.‫ ر‬05,555 ‫س‬.‫ ر‬05,555 ‫س‬.‫ ر‬05,555
“From Donor” 50,000 50,000 50,000 ‫للمتبرع‬
SR.
 Cost of Disability Cases SR. 100,000
100,000
SR. 100,000 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫ تكاليف حاالت اإلعاقة‬-
Refundable by 100% of the actual expenses up to the first
SR 50,000 and any cost above this amount will be ‫ من النفقات الفعلية‬%055 ‫ستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬
 Emergency Treatment outside covered subject to the cost of similar and parallel medical ‫ وأي تكلفة فوق هذا المبلغ‬,‫ لاير سعودي‬050555 ‫حتى أول‬ ‫عالج الحاالت الطارئة خارج المرافق‬ -
procedures at the appointed benchmark providers (i.e ‫تخضع تغطيتها لتكلفة اإلجراءات الطبية المماثلة والموازية لدى‬
the Appointed Medical Providers Dallah Hospital for Class VIP-p, and Dallah & Kingdom ‫ ومستشفى دلة‬,VIP-p ‫مقدم الخدمة المعياري (مستشفى دلة للفئة‬ ‫الطبية المعتمدة‬
Hospitals for Classes A-p, and B-p), subject to policy .‫ وحسب شروط ونصوص الوثيقة‬B-p ‫ و‬A-p ‫والمملكة للفئات‬
terms, limits and conditions

Refundable by 100% of the similar and parallel medical

 Non-Emergency Treatment
outside the Appointed Medical
Providers
procedures at the appointed benchmark providers (i.e
Dallah Hospital for Class VIP-p, and Dallah &
Kingdom Hospitals for Classes A-p, and B-p), subject
to a notification and a medical report to be presented to
ASICO and subject to policy terms, limits and conditions
‫ من تكلفة اإلجراءات‬%055 ‫ستتم تغطية المطالبات الناشئة بنسبة‬
‫الطبية المماثلة والموازية لدى مقدم الخدمة المعياري (مستشفى دلة‬
‫عالج الحاالت غير الطارئة خارج‬ -
‫ وذلك بنا ًء‬B-p ‫ و‬A-p ‫ ومستشفى دلة والمملكة للفئات‬,VIP-p
‫على إشعار وتقرير طبي يقدم لشركة التأمين وحسب شروط‬ ‫المرافق الطبية المعتمدة‬
.‫ونصوص الوثيقة‬

 Corpse Repatriation to home SR. SR. SR.

‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555
‫ مصاريف إعادة الجثمان إلى موطنه‬-
country. 10,000 10,000 10,000 ‫األصلي‬
 Hearing Aids SR. 6,000 SR. 6,000 SR. 6,000 ‫س‬.‫ ر‬0,555 ‫س‬.‫ ر‬0,555 ‫س‬.‫ ر‬0,555 ‫– تكاليف السماعات الطبية‬

 Hearing test Covered Covered Covered ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫– تكاليف فحوصات السمع‬

 Cost of renal dialysis SR. 100,000 SR. 100,000 SR. 100,000 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫س‬.‫ ر‬0550555 ‫– تكلفة الغسيل الكلوي‬
 Cost of Acute and Chronic ‫– تكاليف عالج الحاالت النفسية الحادة‬
Psychological disorders.
SR. 15,000 SR. 15,000 SR. 15,000 ‫س‬.‫ ر‬000555 ‫س‬.‫ ر‬000555 ‫س‬.‫ ر‬000555
‫وغير الحادة‬
 Life and Non-Life threatening ‫– تكاليف التشوهات الخلقية المهددة للحياة‬
congenital illness
SR. 30,000 SR. 30,000 SR. 30,000 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555
‫وغير المهددة للحياة‬
 Organ transplantation (Liver,
‫– تكاليف زراعة األعضاء (الكبد والكلى‬
Kidney and Heart only), excluding SR. 30,000 SR. 30,000 SR. 30,000 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555 ‫س‬.‫ ر‬050555
the cost of organ. .‫والقلب فقط) غير متضمنة ثمن العضو‬

9
‫‪Schedule of Benefits and Limits For Parents‬‬ ‫جدول التغطيات والحدود للوالدين‬
‫‪Benefits‬‬ ‫‪VIP-p‬‬ ‫‪A-p‬‬ ‫‪B-p‬‬ ‫‪B-p‬‬ ‫‪A-p‬‬ ‫‪VIP-p‬‬ ‫المنـــــافع‬
‫‪ Diabetes‬‬ ‫‪Gluco‬‬ ‫‪strips/lancets,‬‬
‫‪ -‬شرائط الفحص‪ /‬واإلبر الخاصة‬
‫‪insulin pumps..etc , Vapor and‬‬
‫ومضخات‬ ‫السكري‪,‬‬ ‫بمرضى‬
‫‪respiratory systems and nebulizers‬‬
‫األنسولين‪ ,‬إلخ‪ ,..‬وأنظمة البخار‬
‫والتنفس‪ ,‬وأجهزة البخاخات إذا كانت‬
‫‪if they are medically necessary ,‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫مغطى‬ ‫ضرورية من الناحية الطبية‪ ,‬وأجهزة‬
‫‪pressure , temperature and other‬‬
‫‪devices for other illnesses/medical‬‬
‫الضغط ‪ ,‬وقياس درجة الحرارة‬
‫‪conditions.‬‬
‫واألجهزة األخرى الخاصة باألمراض‬
‫أو الحاالت الطبية األخرى‪.‬‬
‫‪ Cost of Dental treatment:‬‬ ‫‪ -‬تكاليف عالج األسنان‪:‬‬
‫‪Includes Consultation, regular‬‬ ‫تشمل التغطية‪ :‬الكشف‪ ,‬األشعة العادياة‪,‬‬
‫‪x-ray, Extraction, Amalgam‬‬ ‫الخلع‪ ,‬الحشاو األملغام‪ ,‬عاالج العصاب‪,‬‬
‫‪filling,‬‬ ‫‪Root‬‬ ‫‪canal,‬‬ ‫‪Gum‬‬ ‫‪SR. 4,000‬‬ ‫‪SR. 3,000‬‬ ‫‪SR. 2,000‬‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 20555‬ر‪.‬س‬
‫‪treatment,‬‬ ‫‪Prescribed‬‬ ‫التهااااااب اللثاااااة واألدوياااااة الموصاااااوفة‬
‫‪Medicines only and Teeth‬‬ ‫وتنظيف األسنان مرة واحدة خالل السنة‬
‫‪cleaning once per U/Y.‬‬ ‫التأمينية‪:‬‬
‫‪ Cost of Spectacles:‬‬ ‫‪ -‬تكاليف النظارات الطبية‪:‬‬
‫‪No inner limit for frames,‬‬ ‫بدون حد فرعي لإلطاار الطباي‪ ,‬ممكان‬
‫‪more than one time allowed‬‬ ‫‪SR. 1,200‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 800‬‬ ‫‪ 055‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 00055‬ر‪.‬س‬ ‫الحصول على النظارات أكثر مان مارة‬
‫‪subject to the annual‬‬ ‫بشاااارط عاااادم تجاااااوز الحااااد الساااانوي‬
‫‪sublimit.‬‬ ‫للنظارات‪.‬‬
‫‪Deductible‬‬ ‫داخل شبكة‬
‫‪(Co-Payment):‬‬ ‫‪Inside‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫نسبة التحمل (المشاركة في‬
‫‪of SR.75‬‬ ‫‪of SR.75‬‬ ‫‪of SR.75‬‬ ‫الحد األدنى‬ ‫الدفع) ‪ :‬النسبة التي يدفعها‬
‫‪The percentage paid by‬‬ ‫‪MPN‬‬ ‫‪ 50‬لاير‬ ‫‪ 50‬لاير‬ ‫‪ 50‬لاير‬
‫)‪the beneficiary (insured‬‬ ‫اإللزامية‬ ‫المستفيد (المؤمن له) عند‬
‫‪when visiting outpatient‬‬ ‫زيارة طبيب العيادات‬
‫‪clinic physician including‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫الخارجية شاملة جميع ما‬
‫‪all‬‬ ‫‪consultations,‬‬ ‫‪lab‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪ 055‬لاير‬ ‫‪ 055‬لاير‬ ‫‪ 055‬لاير‬ ‫يقوم به الطبيب من مشورة‬
‫‪tests, x-rays, medicines‬‬ ‫‪hospitals OHN‬‬ ‫‪hospitals OHN‬‬ ‫‪hospitals OHN‬‬ ‫للمستشفيات‬ ‫للمستشفيات‬ ‫للمستشفيات‬ ‫خارج شبكة‬ ‫وما يطلبه من فحوصات‬
‫‪and‬‬ ‫‪other‬‬ ‫‪medical‬‬ ‫‪Outside‬‬ ‫مخبرية وأشعة وأدوية واي‬
‫‪supplies as well as follow-‬‬ ‫الحد األدنى‬
‫‪MPN‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪20% up to max.‬‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫‪ % 05‬بحد أقصى‬ ‫مستلزمات عالجية وكذلك‬
‫‪up visits and referral for‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫‪of SR 100 for‬‬ ‫اإللزامية‬ ‫زيارة المتابعة والتحويل‬
‫‪the same illness, and not‬‬ ‫‪ 055‬لاير لباقي‬ ‫‪ 055‬لاير لباقي‬ ‫‪ 055‬لاير لباقي‬
‫‪for‬‬ ‫‪every‬‬ ‫‪procedure‬‬ ‫‪other medical‬‬ ‫‪other medical‬‬ ‫‪other medical‬‬ ‫لنفس العلة وليس لكل إجراء‬
‫‪providers OCN‬‬ ‫‪providers OCN‬‬ ‫‪providers OCN‬‬ ‫المرافق الطبية‬ ‫المرافق الطبية‬ ‫المرافق الطبية‬ ‫على حدة‪.‬‬
‫‪separately.‬‬
‫‪SR.‬‬ ‫‪SR.‬‬
‫‪Preapproval Limit‬‬ ‫‪No Limit‬‬ ‫‪ 0555‬ر‪.‬س‬ ‫‪ 0555‬ر‪.‬س‬ ‫اليوجد‬ ‫حد الموافقة المسبقة‬
‫‪1000‬‬ ‫‪1000‬‬
‫شبكة‬ ‫شبكة‬ ‫شبكة‬
‫‪Appointed Medical Providers‬‬ ‫*‪NW1‬‬ ‫‪NW2‬‬ ‫‪NW2‬‬ ‫الشبكة الطبية‪:‬‬
‫(‪)0‬‬ ‫(‪)0‬‬ ‫(‪*)0‬‬
‫مغطى = إلى الحد األقصى‬
‫شبكة الحد األدنى اإللزامية ‪MPN - Mandatory Provider Network‬‬
‫شبكة المستشفيات خارج الشبكة اإللزامية ‪OHN – Outside Hospital Network‬‬
‫شبكة المرافق األخرى خارج الشبكة اإللزامية ‪OCN – Outside Complex Network‬‬

‫تستثنى مستشفيات الحبيب ومستشفى المركز الطبي الدولي وتتضمن مستشفى الفقيه ‪NW1* Dr. Sulaiman Al-Habib Hospitals + IMC are excluded, Sulaiman Al-Faqeeh is included‬‬ ‫شبكة (‪*)0‬‬

‫‪11‬‬