Ch¬ng V

ChÈn ®o¸n X quang tiªu ho¸

1. Kü thuËt kh¸m X quang èng tiªu ho¸.

1.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n:
Tïy theo vïng kh¶o s¸t mµ yªu cÇu chuÈn bÞ bÖnh nh©n cã
kh¸c nhau. Tuy nhiªn môc ®Ých cuèi cïng lµ lµm s¹ch lßng èng
tiªu ho¸.
+ §èi víi bÖnh nh©n chiÕu chôp d¹ dµy:
- NhÞn ¨n tõ 6 - 8 giê tríc khi chôp.
- Kh«ng uèng c¸c lo¹i thuèc c¶n quang trong vßng 3 ngµy tríc
®ã.
- NÕu bÖnh nh©n hÑp m«n vÞ cÇn ph¶i ®îc röa d¹ dµy.
+ §èi víi bÖnh nh©n chôp ®¹i trµng cÇn ph¶i ®îc thôt th¸o
hoÆc dïng thuèc tÈy s¹ch ®¹i trµng tríc khi thôt gi÷ Baryt.
1.2. Thuèc c¶n quang:
Thuèc c¶n quang sö dông trong kh¶o s¸t èng tiªu ho¸ thêng lµ
Barium sulfat (baryt), v× lµm t¨ng ®é c¶n quang nªn t¹o mµu
tr¾ng trªn phim. NÕu kh¸m thùc qu¶n, d¹ dµy thêng chØ uèng
®¬n ®éc Baryt hoÆc dïng phèi hîp víi c¸c thuèc sinh h¬i trong
d¹ dµy ®Ó t¹o ®èi quang kÐp.
1.3. Chèng chØ ®Þnh:
Tríc khi sö dông Baryt ®êng tiªu ho¸ cÇn chó ý kh¸m kü l©m
sµng ®Ó lo¹i trõ hai lo¹i tæn th¬ng sau ®©y:
+ Cã dÊu hiÖu thñng hoÆc nghi ngê thñng èng tiªu ho¸:
kh«ng ®îc uèng Baryt v× Baryt rß vµo æ bông qua lç thñng sÏ
dÉn ®Õn viªm phóc m¹c.
+ T¾c ruét: nÕu thuèc c¶n quang vµo èng tiªu ho¸ kh«ng lu
th«ng ®îc sÏ t¹o nªn côc t¾c.

88
 1.4. Kü thuËt chiÕu chôp X quang:
1.4.1. Kü thuËt chôp chiÕu víi d¹ dµy ®Çy thuèc:
Thuèc c¶n quang ®îc uèng víi sè lîng ®ñ ®Ó lµm ®Çy lßng èng
tiªu ho¸. ChiÕu d¹ dµy ®Çy thuèc, ngoµi viÖc gióp ®¸nh gi¸ c¸c
tæn th¬ng thùc thÓ nh loÐt hoÆc ung th, cßn cho biÕt t×nh
tr¹ng co bãp lu th«ng cña d¹ dµy.
1.4.2. Kü thuËt chôp chiÕu cã nÐn:

Dïng qu¶ nÐn Ðp tõ ngoµi thµnh bông, nh»m ®Èy thµnh èng
tiªu ho¸ phÝa tríc vµ phÝa sau gÇn nhau h¬n gióp béc lé c¸c tæn
th¬ng.
1.4.3. Kü thuËt chôp chiÕu víi thuèc c¶n quang líp máng:

Uèng mét ngôm nhá thuèc c¶n quang ®Ó t¹o mét líp máng
chÊt c¶n quang tr¸ng lªn bÒ mÆt niªm m¹c èng tiªu ho¸ nh»m
kh¶o s¸t nh÷ng biÕn ®æi cña niªm m¹c.

1.4.4. Kü thuËt ®èi quang kÐp (Double contrast method):

§a hai chÊt c¶n quang lµ c¶n quang d¬ng tÝnh (Baryt) vµ c¶n
quang ©m tÝnh (khÝ) ®ång thêi vµo lßng èng tiªu ho¸ ®Ó t¹o t¬ng
ph¶n vïng kh¶o s¸t. §Ó t¹o khÝ trong lßng d¹ dµy ngêi ta cho uèng
hai hîp chÊt mét lµ axit tatric vµ Natri bicarbonat. Ph¶n øng ho¸ häc
sÏ t¹o ra khÝ CO2. Kü thuËt nµy ngµy nay Ýt ®îc sö dông.

2. TriÖu chøng häc X quang tiªu ho¸.

2.1. H×nh khuyÕt thuèc c¶n quang:

Nguyªn nh©n cña h×nh khuyÕt thuèc c¶n quang trong lßng
èng tiªu ho¸ cã thÓ do u, vËt l¹, do chÌn Ðp bªn ngoµi. §Ó ph©n
biÖt cÇn lu ý gãc t¹o bëi bê tæn th¬ng vµ thµnh èng tiªu ho¸:
+ Gãc nhän lµ tæn th¬ng n»m trong èng tiªu ho¸.
+ Gãc tï lµ tæn th¬ng n»m ngoµi èng tiªu ho¸.
89
 2.2. H×nh låi thuèc c¶n quang:

Lµ h×nh ®äng thuèc c¶n quang nh« ra ngoµi lßng cña èng
tiªu ho¸. Nguyªn nh©n cã thÓ do æ loÐt, tói thõa. §Ó ph©n biÖt
víi h×nh gi¶ loÐt do nh« thuèc cña sãng nhu ®éng cÇn xem sù
thay ®æi trªn c¸c phim chôp hµng lo¹t (series).

2.3. H×nh ®äng thuèc c¶n quang:

æ ®äng thuèc cã thÓ n»m trong mét quÇng khuyÕt thuèc

c¶n quang xung quanh: thêng do loÐt n»m trªn bÒ mÆt cña u
hoÆc n»m trªn mét vïng phï nÒ xung quanh (u vµ quÇng phï nÒ
t¹o h×nh khuyÕt thuèc, æ loÐt t¹o h×nh ®äng thuèc).
2.4. H×nh nhiÔm cøng:

Lµ hiÖn tîng mÊt nhu ®éng khu tró ë mét ®o¹n hoÆc mét
vïng hay toµn bé hai bê cña lßng èng tiªu ho¸. H×nh ¶nh nhiÔm
cøng trªn phim lµ h×nh mét ®o¹n cña bê èng tiªu ho¸ kh«ng
thay ®æi trªn c¸c phim chôp hµng lo¹t, hay kh«ng thÊy sãng
nhu ®éng khi chiÕu.

2.5. BÊt thêng niªm m¹c:

NÕp niªm m¹c cã thÓ cã nh÷ng thay ®æi nh:

+ Ph× ®¹i c¸c nÕp niªm m¹c: thêng gÆp do viªm.
+ Kh«ng cßn thÊy nÕp niªm m¹c hoÆc thay ®æi híng ®i cña
c¸c nÕp niªm m¹c rÊt hay gÆp do ung th thÓ nhiÔm cøng.

90
 H×nh 2.5.1: S¬ ®å tæn th¬ng ®êng tiªu ho¸.
A: èng tiªu ho¸ b×nh thêng; B: polyp; C: nhiÔm cøng
thµnh;
D: ung th; E: tói thõa.

3. H×nh ¶nh X quang mét sè bÖnh thêng gÆp ë ®êng

èng tiªu ho¸.
3.1. Thùc qu¶n:
3.1.1. Gi¶i phÉu X quang:

+ Thùc qu¶n b×nh thêng cã c¸c vÞ trÝ hÑp hoÆc biÕn d¹ng
®êng bê cÇn lu ý: chç nèi hÇu - thùc qu¶n, dÊu Ên sau hÇu, quai
®éng m¹ch chñ, chç thùc qu¶n ®i qua lç hoµnh. ThØnh tho¶ng
c¸c sãng nhu ®éng còng g©y co hÑp thùc qu¶n nhng bê chç
hÑp thêng nh½n vµ thay ®æi trªn c¸c phim chôp vµ khi chiÕu.
+ Thùc qu¶n b×nh thêng gåm ba ®o¹n:
- Thùc qu¶n ®o¹n cæ cã kÝch thíc ng¾n, n»m tríc cét sèng
cæ.
- Thùc qu¶n ®o¹n ngùc: n»m tríc cét sèng ngùc, cã hai chç
lâm ë bê tríc tr¸i do quai ®éng m¹ch chñ vµ phÕ qu¶n gèc tr¸i
®Ì vµo.

91
 - Thùc qu¶n ®o¹n bông rÊt ng¾n vµ ®îc kÕt thóc ë t©m vÞ -
mÆt sau trong cña ph×nh vÞ lín d¹ dµy vµ t¹o víi phÇn nµy mét
gãc nhän gäi lµ gãc His.
3.1.2. H×nh ¶nh bÖnh lý:

+ Ung th thùc qu¶n:

- Ung th thùc qu¶n thêng x¶y ra ë ®o¹n ngùc hoÆc ®o¹n
t©m vÞ. H×nh ¶nh X quang thùc qu¶n cho phÐp x¸c ®Þnh vÞ
trÝ, h×nh thÓ, kÝch thíc, giíi h¹n trªn vµ giíi h¹n díi cña tæn th-
¬ng. Cã 3 thÓ ung th thùc qu¶n, chóng thêng phèi hîp víi nhau:
. ThÓ nhiÔm cøng: thÓ hiÖn b»ng h×nh hÑp c©n ®èi, bê chç
hÑp nham nhë. Thuèc c¶n vÉn lu th«ng qua ®îc chç hÑp nªn
kh«ng g©y gi·n thùc qu¶n ë phÝa trªn nÕu khèi chÌn Ðp cha g©y
t¾c hoµn toµn vµ chÝnh v× vËy kh¸c víi hÑp thùc qu¶n do co
th¾t t©m vÞ, trong K thùc qu¶n tói h¬i d¹ dµy vÉn cßn.
. ThÓ u sïi: biÓu hiÖn b»ng h×nh khuyÕt c¶n quang bê kh«ng
®Òu; nh÷ng nô sïi lín cã thÓ lµm t¾c lßng thùc qu¶n.
. ThÓ loÐt: khi khèi u bÞ ho¹i tö t¹o nªn nh÷ng h×nh æ ®äng
thuèc gi÷a h×nh khuyÕt. V× vËy thÓ ung th nµy biÓu hiÖn
b»ng mét æ loÐt bao quanh bëi mét gê s¸ng gäi lµ loÐt h×nh
thÊu kÝnh.
- Ung th thùc qu¶n vïng t©m vÞ cã thÓ lan xuèng t©m -
ph×nh vÞ d¹ dµy. Ung th thùc qu¶n ®o¹n ngùc dÔ g©y biÕn
chøng rß vµo khÝ phÕ qu¶n. Khi chiÕu hoÆc trªn phim chôp thùc
qu¶n thÊy thuèc c¶n quang ®ång thêi hiÖn h×nh c©y phÕ qu¶n.

+ Co th¾t t©m vÞ: ®©y lµ mét mÆt bÖnh gÆp kh¸ phæ biÕn
ë thùc qu¶n. Thùc qu¶n trªn chç th¾t hÑp bÞ ph×nh to gÊp hai,

92
ba hoÆc bèn lÇn b×nh thêng. Chôp thùc qu¶n cã baryt thÊy
thùc qu¶n bÞ hÑp ngay t¹i t©m vÞ, phÝa trªn chç hÑp thùc qu¶n
gi·n to ®Òu, bê nh½n, lµm cho thùc qu¶n cã h×nh cñ c¶i. Lu
th«ng Baryt qua t©m vÞ bÞ t¾c gÇn nh hoµn toµn. §iÒu ®ã gi¶i
thÝch cho dÊu hiÖu kh«ng cã hoÆc cã rÊt Ýt h¬i trong tói h¬i d¹
dµy. NÕu ®îc sö dông thuèc chèng co th¾t, sù lu th«ng cña thùc
qu¶n qua chç hÑp sÏ ®îc c¶i thiÖn.

+ Gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n: trong x¬ gan c¸c ®¸m rèi tÜnh
m¹ch díi niªm m¹c cña thùc qu¶n ph¶i ®¶m nhËn viÖc chuyÓn
m¸u cña tÜnh m¹ch cöa vÒ tÜnh m¹ch chñ do vËy sÏ bÞ gi·n ra
t¹o nªn nh÷ng h×nh s¸ng trßn tËp trung ë ®o¹n thùc qu¶n 1/3
díi thµnh c¸c vÖt s¸ng dµi ngo»n ngoÌo, ®«i khi t¹o nªn h×nh
¶nh gi¶ u.

93
H×nh 2.5.2: K thùc qu¶n rß vµo khÝ phÕ qu¶n. H×nh 2.5.3:
Ung th thùc qu¶n.

94
 H×nh 2.5.4: Ung th thùc qu¶n. H×nh 2.5.5: Ung th
thùc qu¶n t©m vÞ.

95
 H×nh 2.5.6: Co th¾t t©m vÞ. H×nh 2.5.7:
Tói thõa thùc qu¶n.

3.2. D¹ dµy - t¸ trµng:

3.2.1. gi¶i phÉu X quang d¹ dµy - t¸ trµng:
H×nh ¶nh X quang d¹ dµy cho thÊy c¸c thµnh phÇn: t©m vÞ,
ph×nh vÞ (tói h¬i d¹ dµy), bê cong lín, bê cong nhá, gãc bê cong
nhá, th©n d¹ dµy, hang vÞ, m«n vÞ, èng m«n vÞ, hµnh t¸ trµng,
khung t¸ trµng: c¸c ®o¹n D1, D2, D3, D4, gèi trªn, díi vµ gãc
Treitz.

96
 + Niªm m¹c: t¹o nªn nh÷ng d¶i s¸ng, réng tõ 5 ®Õn 10 mm.
+ Gãc bê cong nhá ®îc t¹o nªn ë phÇn ®øng vµ phÇn ngang
cña bê cong nhá, thay ®æi theo nhu ®éng cña bê cong bÐ.
+ èng m«n vÞ: chiÒu dµi kho¶ng 10 - 15 mm, réng 6 - 7 mm,
®æ vµo gi÷a ®¸y hµnh t¸ trµng.
+ Hµnh t¸ trµng cã h×nh tam gi¸c c©n hay ®Òu, mçi c¹nh dµi
kho¶ng 25 - 30 mm.
+ Khung t¸ trµng: n»m trong kho¶ng LI - LIII. ChiÒu cao cña
khung t¸ trµng t¬ng ®¬ng víi chiÒu cao cña hai th©n ®èt sèng.
+ Gãc Treitz: lµ chç tiÕp nèi gi÷a ®o¹n cuèi cña t¸ trµng vµ
®Çu cña hçng trµng, n»m gÇn gãc bê cong nhá vµ ®«i khi t¹o
nªn h×nh låi c¶n quang gièng æ loÐt bê cong nhá.

H×nh 2.5.8: D¹ dµy t¸ trµng b×nh thêng trªn phim chôp n»m sÊp kiÓu
Gutmann.

3.2.2. Viªm d¹ dµy:

H×nh ¶nh X quang tïy thuéc vµo bÖnh nguyªn vµ møc ®é th-
¬ng tæn sÏ cã c¸c dÊu hiÖu nh:

97
 + Ph× ®¹i nÕp niªm m¹c (niªm m¹c vïng ph×nh vÞ vµ th©n
vÞ >10 mm, hang- m«n vÞ > 5 mm, hµnh t¸ trµng - t¸ trµng > 3
mm).
+ Cã møc dÞch vÞ ë tói h¬i d¹ dµy. Trªn phim chôp d¹ dµy t
thÕ ®øng ë tói h¬i d¹ dµy xuÊt hiÖn 3 møc: møc khÝ, møc dÞch
vÞ, møc baryt. NÕu qu¸ tr×nh viªm x¶y ra ë hµnh t¸ trµng th×
hµnh t¸ trµng còng cã 3 møc khÝ - dÞch nh trªn.

98
 H×nh 2.5.9: D¹ dµy hai tói. H×nh 2.5.10: Niªm m¹c
d¹ dµy th« do viªm.

3.2.3. LoÐt d¹ dµy:

+ Gi¶i phÉu bÖnh lý: cã sù ph¸ hñy mét hay nhiÒu líp thµnh
d¹ dµy, tïy theo ®é s©u æ loÐt. Niªm m¹c xung quanh cã thÓ cã
ph¶n øng viªm. Giai ®o¹n sau t¹o sÑo, x¬ ho¸, co kÐo.
+ H×nh ¶nh X quang gåm cã c¸c dÊu hiÖu nh:
- æ loÐt bê cong: lµ æ ®äng thuèc nh« ra khái bê cong tån t¹i
liªn tôc trªn tÊt c¶ c¸c phim chôp.
- NÕu æ loÐt ë mÆt (thµnh tríc hay thµnh sau d¹ dµy) sÏ t¹o
nªn æ ®äng thuèc trªn nÒn mét quÇng s¸ng do phï nÒ hoÆc c¸c
nÕp niªm m¹c quy tô xung quanh.
- Ph©n biÖt loÐt lµnh tÝnh hay ¸c tÝnh:
DÊu hiÖu Carman vµ phøc hîp Kirklin trong loÐt ¸c tÝnh:
. DÊu hiÖu Carman: khi chôp nghiªng cã nÐn, æ loÐt cã h×nh
b¸n nguyÖt, víi bê trong låi.
. DÊu hiÖu Kirklin trong loÐt ¸c tÝnh: lµ sù kÕt hîp cña loÐt ¸c
tÝnh d¹ng Carman vµ h×nh khuyÕt s¸ng xung quanh do bê cña u
låi lªn.
. DÊu hiÖu h×nh liÒm (Crescent sign) trong loÐt lµnh tÝnh:
khi chôp nghiªng cã nÐn, æ loÐt cã h×nh “liÒm”, víi bê trong
lâm.

99
 H×nh 2.5.11: S¬ ®å cÊu t¹o æ loÐt d¹ dµy.

H×nh 2.5.12: S¬ ®å æ loÐt ë mÆt vµ bê cong bÐ d¹ dµy.

100
 H×nh 2.5.13: LoÐt phÇn ®øng bê cong bÐ d¹ dµy.

B¶ng 2.5.1: Ph©n biÖt æ loÐt lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh.

æ loÐt lµnh tÝnh æ loÐt ¸c tÝnh

TÇn suÊt 95% 5%

NÕp niªm m¹c Máng, ®Òu, ch¹y ®Õn bê Dµy, kh«ng ®Òu,
cña miÖng æ loÐt kh«ng ch¹y ®Õn bê æ
loÐt
VÞ trÝ æ loÐt N»m gi÷a vïng phï niªm m¹c
N»m lÖch t©m
N»m ngoµi lßng d¹ dµy
H×nh d¹ng æ N»m trong lßng d¹ dµy
ChiÒu réng < ChiÒu s©u
loÐt ChiÒu réng > ChiÒu
DÊu hiÖu h×nh liÒm
s©u
(crescent)
DÊu hiÖu Carman, phøc
hîp Kirklin
Nhu ®éng d¹ Bê ®Òu
dµy Bê kh«ng ®Òu

101
B×nh thêng Cøng, mÊt nhu ®éng

102
H×nh 2.5.14: S¬ ®å h×nh ¶nh X quang c¸c æ loÐt ¸c tÝnh ë bê cong
bÐ d¹ dµy.

H×nh 2.5.15: S¬ ®å h×nh ¶nh X quang K d¹ dµy thÓ nhiÔm cøng.

H×nh 2.5.16: æ loÐt ¸c tÝnh ë gãc bê cong bÐ (æ loÐt h×nh

thÊu kÝnh).

3.2.4. Ung th d¹ dµy:

H×nh ¶nh X quang ®îc chia lµm 3 thÓ:
+ ThÓ loÐt: cã c¸c h×nh ¶nh sau:
- LoÐt h×nh khay hay h×nh ®Üa: æ loÐt réng, n«ng, ®¸y cã
thÓ ph¼ng hoÆc cong.
- LoÐt thÊu kÝnh: æ loÐt réng, n«ng, cã h×nh thÊu kÝnh,
kh«ng låi lªn khái bê cong mµ n»m trong h×nh khuyÕt. Nã biÓu
hiÖn æ loÐt ë c¶ mÆt tríc vµ mÆt sau, v¾t ngang qua bê cong
nhá.

103
 - LoÐt cã ch©n ®ôc khoÐt: cã thÓ lµ loÐt lµnh tÝnh hoÆc ¸c
tÝnh. æ loÐt ¸c tÝnh cã ch©n ®ôc khoÐt s©u, æ loÐt n»m sôt
h¼n xuèng, giíi h¹n gi÷a vïng lµnh vµ tæn th¬ng lµ mét gãc ®ét
ngét.
- Ngoµi ra, mét sè æ loÐt s©u còng cã thÓ cã kh¶ n¨ng ¸c
tÝnh: æ loÐt cã ®¸y kh«ng ®Òu; loÐt n»m trong h×nh khuyÕt;
loÐt n»m trªn mét ®o¹n cøng.
CÇn ph©n biÖt hai kh¸i niÖm bÖnh lý ung th thÓ loÐt vµ loÐt
m·n tÝnh l©u ngµy dÉn ®Õn ung th ho¸ vÒ gi¶i phÉu bÖnh.
H×nh ¶nh X quang kh«ng cã dÊu hiÖu ®Æc hiÖu riªng cña tõng
lo¹i mµ chØ cã h×nh ¶nh chung cña mét æ loÐt ¸c tÝnh.
Mét æ loÐt d¹ dµy cã thÓ cã c¸c dÊu hiÖu ¸c tÝnh trªn phim
chôp nh ®· tr×nh bµy trong phÇn loÐt d¹ dµy, nhng nh×n chung
h×nh ¶nh X quang gîi ý lµ: kÝch thíc æ loÐt thêng lín (> 2,5cm
®êng kÝnh), tuy nhiªn æ loÐt bÐ còng kh«ng ph¶i lµ kh«ng ¸c
tÝnh. §Æc biÖt, nh÷ng æ loÐt cã h×nh thÊu kÝnh, cã quÇng
s¸ng ë ch©n æ loÐt, ®¸y æ loÐt ph¼ng h×nh b×nh nguyªn, c¸c
nÕp niªm m¹c d¹ dµy khi tíi gÇn æ loÐt bÞ ®øt ®o¹n hoÆc ®æi
híng ®i (dÊu hiÖu Vespignani) lµ nh÷ng æ loÐt ®îc x¸c ®Þnh lµ
¸c tÝnh víi ®é tin cËy rÊt cao trªn phim chôp. ë nh÷ng æ loÐt
®¬n thuÇn th× c¸c nÕp niªm m¹c qui tô ®Òu ®Æn vµo æ loÐt,
g©y co kÐo bê cong gÇn æ loÐt. Tuy nhiªn, nh÷ng æ loÐt m·n
tÝnh, l©u ngµy cã thÓ g©y tho¸i ho¸ ¸c tÝnh, nªn c¸c nÕp niªm
m¹c còng qui tô vµo æ loÐt trªn sÑo cò. MÆc dï vËy, nhng dÊu
hiÖu qui tô niªm m¹c, co kÐo bê cong vÉn rÊt quan träng khi
nhËn ®Þnh mét æ loÐt lµnh tÝnh vµ dÊu hiÖu gi¸n ®o¹n niªm
m¹c, c¸c nÕp niªm m¹c ®¶o lén vÉn lµ dÊu hiÖu quan träng khi
nhËn ®Þnh æ loÐt ¸c tÝnh.
+ ThÓ sïi (thÓ u côc):
H×nh ¶nh khuyÕt thuèc c¶n quang baryt lµ yÕu tè chÝnh ®Ó
chÈn ®o¸n. Bê cña vïng khuyÕt thuèc lâm vÒ phÝa lßng d¹ dµy.
Giíi h¹n cña ®êng bê nµy râ nhng kh«ng ®Òu gièng h×nh dÊu
Ên ngãn tay. H×nh khuyÕt lâm nµy cè ®Þnh tån t¹i thêng xuyªn
trªn tÊt c¶ c¸c phim chôp. NÕu ®em chång khÝt c¸c phim, h×nh
khuyÕt lâm nµy kh«ng cã sù kh¸c biÖt. Lßng d¹ dµy cã thÓ bÞ

104
khèi chÌn t¾c hoµn toµn, t¹o nªn h×nh ¶nh c¾t côt thuèc c¶n
quang. V× khèi u hay gÆp ë vïng hang vÞ d¹ dµy nªn h×nh c¾t
côt thêng ë phÇn ngang cña d¹ dµy. C¸c nÕp niªm m¹c t¹i vïng u
bÞ ®øt ®o¹n, ®æi híng ®i.
NÕu qu¸ tr×nh chÌn Ðp cña khèi u cha g©y t¾c hoµn toµn,
th× vÉn cã thÓ thÊy mét vïng thuèc lu th«ng qua phÇn cßn l¹i
cña lßng d¹ dµy ®Ó xuèng díi. Ung th d¹ dµy thÓ u côc thêng
ph¸t triÓn x©m lÊn tõ bê cong lín cña phÇn ngang d¹ dµy, ®«i
khi rÊt dÔ nhÇm víi khèi chÌn Ðp do u ®Çu tôy. NÕu lµ u ®Çu
tôy th× trªn phim chôp d¹ dµy ®øng sÏ cho thÊy dÊu hiÖu kÌm
theo lµ gi·n réng khung t¸ trµng vµ giíi h¹n vïng khuyÕt thuèc ë
hang vÞ thêng nh½n vµ ®Òu ®Æn.
Trªn thùc tÕ l©m sµng, chÈn ®o¸n ung th thÓ u côc thêng ë
giai ®o¹n muén. V× thÕ, h×nh ¶nh X quang ®· kh¸ râ vµ kh¸m
l©m sµng cã thÓ sê thÊy khèi u ë bông t¬ng ®èi râ.
CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt h×nh khuyÕt thuèc ë d¹ dµy do
ung th d¹ dµy thÓ u côc víi h×nh khuyÕt thuèc do nh÷ng nguyªn
nh©n chÌn Ðp tõ ngoµi. Mét sè trêng hîp d¹ dµy t¨ng co bãp lµm
cho lßng d¹ dµy bÞ thu hÑp ®«i khi dÔ nhÇm víi h×nh khuyÕt
thuèc do u. CÇn quan s¸t kü sù thay ®æi nhu ®éng cña bê cong
trªn phim ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt.

105
 H×nh 2.5.17: S¬ ®å mét sè ung th d¹ dµy thÓ u côc.

H×nh 2.5.18: Ung th d¹ dµy thÓ u sïi.

+ ThÓ nhiÔm cøng: h×nh ¶nh X quang biÓu hiÖn ë ba d¹ng
sau ®©y:
- NhiÔm cøng mét ®o¹n cña bê cong d¹ dµy (thêng ë bê cong
bÐ): mét ®o¹n bê cong bÞ cøng ®ê, kh«ng cã sãng nhu ®éng,
®o¹n cøng ®ê gÇn nh kh«ng thay ®æi h×nh d¹ng vµ tån t¹i th-
êng xuyªn trªn tÊt c¶ c¸c phim chôp. §o¹n bê cong bÞ nhiÔm
cøng nµy cã thÓ låi hoÆc lâm h¬n so víi bê cong s¸t phÝa trªn
vµ phÝa díi. Khi quan s¸t trªn mµn chiÕu hoÆc trªn nhiÒu phim
chôp cho thÊy ®o¹n nhiÔm cøng tån t¹i thêng xuyªn.
- NhiÔm cøng mét phÇn cña d¹ dµy: nÕu nhiÔm cøng d¹ dµy
x¶y ra ë vïng th©n vÞ sÏ thÊy lßng d¹ dµy ë ®©y bÞ thu hÑp t¹o
nªn h×nh ¶nh d¹ dµy kiÓu ®ång hå c¸t (hai tói). V× thµnh d¹
dµy ë ®©y bÞ nhiÔm cøng nªn h×nh thÓ d¹ dµy bÞ biÕn d¹ng
kiÓu ch÷ X. Bê cong lín vµ bê cong bÐ ®o¹n hÑp nham nhë nh
r¨ng ca. NÕu nhiÔm cøng thµnh d¹ dµy ®o¹n s¸t èng m«n vÞ

106
(tiÒn m«n vÞ) sÏ t¹o nªn d¹ dµy cã h×nh chãp nãn, hoÆc h×nh
b¸nh ®êng. NÕu nhiÔm cøng thµnh d¹ dµy x¶y ra ë ®o¹n hang
vÞ sÏ t¹o nªn mét vïng hÑp cè ®Þnh, hang vÞ kÐo dµi vµ lµm
mÊt nÕp niªm m¹c. D¹ng ung th nµy ®îc gäi lµ ung th thÓ nhÉn.
Qu¸ tr×nh nhiÔm cøng lµm cho thµnh d¹ dµy hÑp l¹i nhng thuèc
vÉn lu th«ng ®îc. V× ®o¹n nhiÔm cøng kh«ng cßn sãng nhu
®éng co bãp vµ kh«ng cßn ø ®äng chøc n¨ng nªn thøc ¨n qua
®©y rÊt nhanh xuèng t¸ trµng, lµm cho hµnh t¸ trµng trong
d¹ng ung th nµy lu«n cã h×nh ngÊm thuèc ®Çy, ®Ñp vµ gi·n to.
Trong mét sè trêng hîp, do t×nh tr¹ng cøng ®ê cña bê cong bÐ
lµm cho gãc bê cong bÐ më réng h¬n b×nh thêng (dÊu hiÖu më
réng gãc bê cong bÐ cña Gutmann).

H×nh 2.5.19 : S¬ ®å h×nh ¶nh X quang K d¹ dµy thÓ nhiÔm cøng

hang vÞ
(h×nh b¸nh o¶n).

- NhiÔm cøng toµn bé (linite plastique) lµm d¹ dµy nhá l¹i

(micro - gastric). Trong trêng hîp nµy, v× thµnh d¹ dµy bÞ nhiÔm
cøng nªn nhu ®éng cña c¸c bê cong kh«ng cßn, c¸c nÕp niªm
m¹c bÞ ®øt khóc ngay c¶ phÇn ®øng. Thuèc lu ®éng qua d¹
dµy trë nªn nhanh h¬n vµ lµ lý do lµm cho hµnh t¸ trµng gi·n to.
Thùc tÕ cho thÊy khi mét t¸ trµng gi·n to cÇn chó ý quan s¸t
bÖnh lý ë hang vÞ hoÆc ung th thÓ nhiÔm cøng. §o¹n d¹ dµy bÞ
nhiÔm cøng trong c¶ ba h×nh th¸i bÖnh lý trªn ®©y ®Òu cã
chung ®Æc ®iÓm lµ bê cong gi¶m nhu ®éng, mÊt c¸c nÕp niªm
m¹c, hoÆc nÕp niªm m¹c bÞ ®¶o lén híng ®i.

107
 H×nh 2.5.20: K d¹ dµy thÓ nhiÔm cøng vïng tiÒn m«n vÞ.

Mét h×nh ¶nh bÖnh lý ë d¹ dµy rÊt dÔ nhÇm víi ung th thÓ
nhiÔm cøng hang vÞ lµ viªm x¬ ho¸ hang vÞ. Th«ng thêng, viªm
x¬ ho¸ hang vÞ hay gÆp ë ngêi giµ. H×nh ¶nh X quang cho
thÊy hang vÞ thu nhá vµ kÐo dµi d¹ng cæ ngçng. Tuy nhiªn,
quan s¸t trªn tÊt c¶ c¸c phim chôp ngêi ta vÉn thÊy cã sù thay
®æi sãng nhu ®éng cña hai bê cong cña ®o¹n hÑp, c¸c nÕp
niªm m¹c vÉn ®Òu ®Æn, kh«ng bÞ xo¸ hoÆc thay ®æi híng ®i
nh trong ung th.
§Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt cÇn chôp d¹ dµy c¶n quang kÐp
hoÆc chôp sau tiªm thuèc chèng co th¾t (nh Atropin)... Trong tr-
êng hîp viªm x¬ ho¸ hang vÞ, sau khi tiÕn hµnh c¸c kü thuËt trªn
®©y th× hang vÞ sÏ gi·n ra h¬n, sãng nhu ®éng hai bê cong cã
sù thay ®æi.

108
 H×nh 2.5.21: Viªm x¬ ho¸ hang vÞ d¹ dµy.
Ngoµi ra mét thÓ ung th kh¸c ë d¹ dµy cÇn ®îc lu ý lµ ung th
ph×nh vÞ lín, thêng lµ ung th thÓ u sïi, t¹o nªn h×nh mê trong
tói h¬i d¹ dµy, dÔ x©m lÊn vµo thùc qu¶n ®o¹n t©m vÞ.

109
 H×nh 2.5.22: LoÐt mÆt s¸t bê cong bÐ (¸c tÝnh).

H×nh 2.5.23: æ loÐt ¸c tÝnh bê cong bÐ.

3.2.5. LoÐt hµnh t¸ trµng vµ t¸ trµng:

+ LoÐt hµnh t¸ trµng:
H×nh ¶nh X quang thay ®æi tïy theo giai ®o¹n tiÕn triÓn cña
æ loÐt.
- æ loÐt míi cã h×nh ¶nh phï nÒ: hµnh t¸ trµng kh«ng biÕn
d¹ng, æ loÐt lµ mét æ ®äng thuèc baryt n»m gi÷a mét vïng
s¸ng do phï nÒ, niªm m¹c héi tô vÒ ch©n æ loÐt. Giai ®o¹n nµy
thêng thÊy ®îc trªn phim chôp hoÆc chiÕu cã Ðp.

110
 + æ loÐt cò x¬ chai: hµnh t¸ trµng biÕn d¹ng do qu¸ tr×nh
x¬ ho¸ co kÐo, cã nhiÒu kiÓu biÕn d¹ng nh h×nh c¸nh hoa,
h×nh mò Mexico (h×nh hai tói mét tói gi·n to vµ mét tói teo
nhá). Giai ®o¹n x¬ teo: hµnh t¸ trµng bÞ teo nhá hoÆc kh«ng
ngÊm c¶n quang. Giai ®o¹n nµy thêng kÌm theo hÑp m«n vÞ.

+ LoÐt t¸ trµng: h×nh ¶nh æ ®äng thuèc n»m trªn khung t¸

trµng. G©y hÑp t¸ trµng do x¬ ho¸ vµ g©y gi·n tríc hÑp.

111
 H×nh 2.5.24: S¬ ®å c¸c d¹ng æ loÐt cña hµnh t¸ trµng vµ t¸ trµng.

A B
H×nh 2.5.25: æ loÐt non HTT (A) vµ æ loÐt cò x¬ chai biÕn d¹ng
HTT(B).

3.2.6. Tói thõa t¸ trµng:

Thêng gÆp tói thõa t¸ trµng ë ®o¹n D2, còng cã khi cã ë D3,
D4. §ã lµ nh÷ng æ nh« thuèc trßn, kÝch thíc cã thÓ tõ 1 ®Õn 3
cm ®êng kÝnh.
3.3. §¹i trµng:
3.3.1. Kü thuËt chôp X quang ®¹i trµng:
+ ChuÈn bÞ bÖnh nh©n:
- Dïng thuèc nhuËn trµng trong hai ngµy tríc khi ®Õn chôp X
quang, vÝ dô: Magiesulphat (7,5g)
- Thôt röa ®¹i trµng 2 lÇn víi 1,5 - 2 lÝt níc Êm.
+ Kü thuËt chôp:
- Chôp khung ®¹i trµng ®Çy thuèc: B¬m theo ®êng hËu m«n
kho¶ng 1,8 - 2 lÝt Baryt vµ tiÕn hµnh chôp mét phim ®Çy thuèc,
nÕu cã ®iÒu kiÖn nªn quan s¸t qua t¨ng s¸ng truyÒn h×nh ®Ó
®¸nh gi¸ lu th«ng vµ chôp tõng ®o¹n cña khung ®¹i trµng.
- Chôp mét phim sau khi cho bÖnh nh©n ®i ngoµi ®Ó ®¸nh
gi¸ niªm m¹c.

112
 - Kü thuËt chôp ®¹i trµng ®èi quang kÐp: ph¬ng ph¸p nµy
®ßi hái ph¶i chuÈn bÞ bÖnh nh©n chu ®¸o vµ bÖnh nh©n ph¶i
cã sù hîp t¸c tèt. Thôt vµo khung ®¹i trµng mét lîng baryt ®Æc
®ñ ®Ó phñ niªm m¹c ®¹i trµng sau ®ã b¬m h¬i vµo ®Ó cho
lßng ®¹i trµng më ra. Môc ®Ých cña ph¬ng ph¸p nµy nh»m
®¸nh gi¸ niªm m¹c, thµnh ®¹i trµng, ®Æc biÖt rÊt cã gi¸ trÞ
trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt nh÷ng chç hÑp cña ®¹i trµng do u
víi co th¾t.
- Chôp ®¹i trµng víi thuèc c¶n quang lo¹i cã cÊu t¹o muèi Iod
tan trong níc: sö dông cho c¸c trêng hîp nghi ngê hoÆc cã nguy
c¬ thñng ®¹i trµng.
3.3.2. H×nh ¶nh ®¹i trµng b×nh thêng trªn phim ®Çy thuèc:
+ Trùc trµng n»m ë t thÕ th¼ng ®øng trong tiÓu khung vµ lîn
theo chiÒu cong x¬ng cïng.
+ §¹i trµng sigma víi khÈu kÝnh hÑp h¬n t¹o nªn mét ®êng
vßng cã ®é dµi rÊt thay ®æi.
+ §¹i trµng xuèng ®îc cè ®Þnh ë m¹n sên tr¸i.
+ §¹i trµng ngang lµ mét quai cong Ýt nhiÒu vâng xuèng ®i tõ
gãc ®¹i trµng tr¸i (®¹i trµng gãc l¸ch) tíi gãc ®¹i trµng ph¶i (®¹i
trµng gãc gan).
+ §¹i trµng lªn n»m trong r·nh thµnh ®¹i trµng ph¶i vµ tËn
cïng b»ng manh trµng ë hè chËu ph¶i.
C¸c r·nh ngang ®¹i trµng (haustrations): t¹o nªn nhiÒu r·nh
ch¹y ngang bªn bê ®¹i trµng. §¹i trµng lªn vµ ®¹i trµng xuèng cã
nhiÒu r·nh h¬n.
3.3.3. H×nh ¶nh ®¹i trµng b×nh thêng trªn phim chôp sau khi
®i ngoµi:
Khung ®¹i trµng sÏ thu hÑp vµ cho thÊy râ c¸c nÕp niªm m¹c
®¹i trµng.

113
 H×nh 2.5.26: Gi¶i phÉu ®¹i trµng.

A B
H×nh 2.5.27: §¹i trµng thôt ®Çy thuèc c¶n quang (A) vµ sau ®i ngoµi
(B).
3.3.4. H×nh ¶nh ®¹i trµng ®èi quang kÐp:

114
 Cho thÊy râ h¬n lßng ®¹i trµng vµ thµnh ®¹i trµng. NÕu cã
nh÷ng chç hÑp trªn phim chôp ®Çy thuèc do co th¾t lßng ®¹i
trµng sÏ gi·n ra b×nh thêng, nÕu lµ chç hÑp do ung th ®êng bê
chç hÑp sÏ tån t¹i kh«ng thay ®æi so víi phim chôp ®Çy thuèc.

H×nh 2.5.28: Chôp ®¹i trµng c¶n quang kÐp.

3.3.5. Viªm ®¹i trµng:
+ Viªm ®¹i trµng: h×nh ¶nh X quang thêng thÊy hai lo¹i h×nh
¶nh sau:
- §¹i trµng h×nh èng, c¸c r·nh ngang biÕn mÊt, ®êng bê bÞ
mê kh«ng s¾c nÐt nhËn thÊy trong thÓ viªm ®¹i trµng gi¶m c-
êng tÝnh (hypotonic).
- §¹i trµng th¾t hÑp, t¨ng c¸c r·nh ngang trong thÓ viªm ®¹i
trµng thÓ t¨ng cêng tÝnh (hypertonic).
+ Lao ®¹i trµng: thêng thø ph¸t sau lao phæi, thêng khu tró ë
håi - manh trµng. Cã hai thÓ:
- ThÓ loÐt: bê ®¹i trµng tua ra h×nh r¨ng ca nh viªm ®¹i
trµng vµ cã nh÷ng h×nh æ loÐt vu«ng gãc víi trôc cña ®¹i
trµng.

115
 - ThÓ u: bê manh trµng dµy lªn t¹o nªn nh÷ng h×nh khuyÕt
nh trong ung th. Nhng phÇn nhiÒu th× ®¹i trµng t¨ng nhu ®éng
vµ co th¾t lµm cho manh trµng ngÊm thuèc kÐm hoÆc kh«ng
ngÊm thuèc; ®ã lµ dÊu hiÖu Sterlin cæ ®iÓn. §Õn giai ®o¹n
cuèi håi trµng vµ ®¹i trµng hÑp l¹i thµnh èng cøng, ®«i khi khã
chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th.
DÊu hiÖu Sterlin cho thÊy trªn phim chôp ®¹i trµng: h×nh
gi·n håi trµng tríc chç hÑp håi trµng ®o¹n s¸t manh trµng.

116
 A B

H×nh 2.5.29: Viªm co th¾t ®¹i trµng lªn s¸t manh trµng
¶nh chôp ®Çy thuèc (A) vµ sau ®i ngoµi (B).
3.3.6. Ung th ®¹i trµng:

117
 H×nh 2.5.30: K ®¹i trµng lªn.

Bãn
g
x«ng
Fole

H×nh 2.5.31: K trùc trµng. H×nh 2.5.32: Lång

ruét håi - manh trµng.

Ung th ®¹i trµng lµ ung th hay gÆp ®øng thø hai sau ung th
phæi ë nam vµ ung th vó ë n÷. Ung th ®¹i trµng thêng lµ ung

118
th biÓu m« tuyÕn hay gÆp ë trùc trµng vµ ®¹i trµng sigma (70-
75%), cã thÓ cã c¸c thÓ sau:
+ ThÓ u sïi vµo lßng ®¹i trµng: biÓu hiÖn b»ng c¸c h×nh
khuyÕt, bê kh«ng ®Òu, râ nÐt ®¸y réng vµ cøng.
+ ThÓ th©m nhiÔm: tæ chøc ung th th©m nhiÔm vßng
quanh thµnh ®¹i trµng t¹o nªn c¸c ®o¹n hÑp nham nhë, lÖch
trôc, ®ét ngét (gÇn gièng víi ung th thùc qu¶n).
+ ThÓ loÐt: lµ h×nh ¶nh sím nhÊt cña ung th tuyÕn biÓu
hiÖn lµ h×nh loÐt thÊu kÝnh trªn thµnh ®¹i trµng.

H×nh 2.5.33: Lång ruét håi - manh trµng (chôp ®Çy thuèc vµ sau
®i ngoµi).

3.3.7. Tói thõa ®¹i trµng:

119
 H×nh 2.5.34: Viªm §T tr¸i gi¶m cêng tÝnh. H×nh 2.5.35: §a tói
thõa ë §T sigma.
H×nh ¶nh X quang: lµ nh÷ng h×nh nh« thuèc c¶n quang
kÝch thíc thay ®æi b»ng h¹t ng«, h¹t l¹c, thêng cã cuèng n»m
xung quanh bê ®¹i trµng.
3.3.8. DÞ d¹ng ®¹i trµng:
+ DÞ dµng dµi ®¹i trµng (dolichocolon): thêng gÆp lµ dµi ®¹i
trµng sigma. §¹i trµng sigma trªn phim chôp cho thÊy cuén
nhiÒu vßng.
120
 + To ®¹i trµng (megacolon): thêng to manh trµng vµ ®¹i
trµng lªn. BÖnh to ®¹i trµng tù ph¸t (bÖnh Hirschsprung) cho
thÊy gi·n to ®¹i trµng phÝa trªn chç hÑp cña ®¹i trµng sigma.
4. Mét sè dÊu hiÖu bÖnh lý trªn phim chôp æ bông.
4.1. Kü thuËt:
Chôp æ bông ®îc tiÕn hµnh ë t thÕ ®øng, nÕu bÖnh nh©n
kh«ng ®øng ®îc ph¶i chôp ë t thÕ nöa n»m nöa ngåi (t thÕ
Fowller) hoÆc n»m nghiªng trªn giêng vÒ bªn ph¶i vµ chôp ph¸t
tia ngang.
4.2. Môc ®Ých vµ chØ ®Þnh:
4.2.1. Môc ®Ých:
+ T×m dÊu hiÖu “liÒm h¬i” do thñng t¹ng rçng. Thñng t¹ng
rçng, thêng gÆp trong thñng d¹ dµy do loÐt hµnh t¸ trµng, loÐt
hoÆc do K d¹ dµy, thñng d¹ dµy, ruét do vÕt th¬ng, do th¬ng
hµn…
+ T×m dÊu hiÖu “møc dÞch - møc khÝ” do t¾c ruét.
4.2.2.ChØ ®Þnh:
+ §au bông cÊp nghi do thñng t¹ng rçng hoÆc do t¾c ruét.
+ ChÊn th¬ng bông kÝn.
4.3. H×nh ¶nh X quang:
4.3.1. H×nh liÒm h¬i:
Cã thÓ xuÊt hiÖn díi c¬ hoµnh mét hoÆc c¶ hai bªn. Mét sè
trêng hîp thñng d¹ dµy nhng kh«ng cã h×nh liÒm h¬i lµ do lç
thñng ®îc m¹c nèi bÝt l¹i. Cã t¸c gi¶ chñ tr¬ng b¬m h¬i vµo d¹
dµy ®Ó béc lé h×nh liÒm h¬i. CÇn ph©n biÖt h×nh “liÒm h¬i”
ë díi c¬ hoµnh bªn tr¸i víi h×nh s¸ng do tói h¬i d¹ dµy.
4.3.2. H×nh “møc khÝ - møc dÞch”:
XuÊt hiÖn chñ yÕu do t¾c ruét do nguyªn nh©n c¬ häc. Møc
dÞch do t¾c ë tiÓu trµng thêng cã ch©n réng vßm thÊp kiÓu
h×nh “chång ®Üa”, ngîc lai h×nh møc dÞch do t¾c ë ®¹i trµng
cã ch©n ng¾n vßm cao.

121
 A B
H×nh 2.5.36: H×nh ¶nh liÒm h¬i (A: Hai bªn; B: Bªn ph¶i).

122
 H×nh 2.5.37: h×nh ¶nh t¾c tiÓu trµng. H×nh 2.5.38: dÊu hiÖu
“Nót th¾t” do
xo¾n ®¹i trµng sigma.

123
 + DÊu hiÖu “Nót th¾t” lµ h×nh ¶nh ®Æc trng cña xo¾n ®¹i
trµng sigma.
+ T¾c ruét do nguyªn nh©n c¬ n¨ng thêng gÆp trong chÊn
th¬ng tñy sèng, liÖt ruét do phóc m¹c viªm. H×nh ¶nh X quang
cho thÊy tríng h¬i toµn bé c¸c quai ruét.
+ Trong chÊn th¬ng bông kÝn nÕu cã h×nh ¶nh chíng h¬i toµn
bé d¹ dµy cÇn nghÜ ®Õn mét th¬ng tæn do dËp vì t¹ng ®Æc, cã
thÓ lµ giËp vì ë gan l¸ch hoÆc thËn.

124