1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….

Hub. Pen Status Imunisasi

Nama JK Dng Umur didi Polio DPT Hepatitis Ket

BCG Campak
KK kan 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram
 2

3. Tipe Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

4. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………

5. Agama
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
……………………………………

7. Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
……………………………………

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat keluarga inti

 3

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat keluarga sebelumnya

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN LINGKUNGA
1. Karakteristik rumah
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Mobilitas geografis keluarga

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Sistem pendukung keluarga

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Struktur kekuatan keluarga

 4

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Struktur peran
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Norma keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Fungsi perawatan kesehatan

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b) Mengambil keputusan
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

 5

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d) Memelihara lingkungan
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b. Kemampuan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 6

PEMERIKSAAN FISIK
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
 7

HARAPAN KELUARGA
………………………….……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

………………………….……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………….……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 8

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

NO KRITERIA BOBOT
1. Sifat Masalah 1
Skala : Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

 9

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN KEPERAWATAN
 20

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
 21

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
22