Codigo: FO- DM— 13 La nueva Odontologia CONSENTIMIENTO labore: DIRECCION MEDICA, DENT 1>< WZ) | INFORMADO OPERATORIA [Wess Version: 03 Pag. 1 de 2 NOMBRE DEL PACIENTE_fA10S AN ORES (vO. ; GARIOS ANDRES (bEO HISTORIA CLINICANo._1iib2g2424, 0 Para satisfaccién de los Derechos de! Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Bere edimientos Terapéuticos y Diagnésticns, y en cumplimiento de la normatividad colombiana vigente. Yo 98 ‘mayor de edad, actuando en nombre propio y/o como representante Tegal de! pacieni \ifcado como aparece al ple de mi firma, en pleno uso de mis facultades mentales, libre, consiente y voluntariamente DECLARO que el Dria_leicy Perel a me ha explicado, en términos asequibles, la naturaleza exacta del procedimiento al que se me va a sometor y Is Tr ceaidad del mismo, He tenido la oportunidad de discutr con el odontdlogo como se va a efectuar, su propésito, tae posibles consecuencias de no realizar el tratamiento, las complicaciones y los riesgos que de él puedan derivarse. 4, OPERATORIA DENTAL Es un procedimiento mediante el cual se eliminaran los tejidos cariados de las piezas dentales y se restituré fa forma Gel diente oon materiales odontol6gicos de relleno (resinas de fotopolimerizacion, ionomeros de vidrio) {que sellan hermeticamente la cavidad resultante, este procedimiento se realiza bajo anestesia local Las complicaciones potenciales de este tratamiento, son: + Esta intervencién puede originar sensibilidad de la pieze tratada durante un periodo de tiempo, Puede haber alteraciones de la pulpa dental por el proceso carioso, teniendo que ser necesaria una fendodoncia. En casos de caries muy extensas y profundas puede ser necesario la colocacién de una corona para redueir el riesgo de fractura, Sensibilidad leve al fo y al calor que disminuyen con el tiempo ‘Sangrado, laceraciones de tejdos orales con fresas 0 instrumentos utlizados en el procedimiento Posibilidad de requerir tratamiento endodéntico ylo protésico posterior Cambio de color de la restauracion Ingestién de materiales o instrumentos utilizados durante el procedimiento Beneficios + Las resinas son cosméticas y agradables. Este materia se trabaja al color del dient. «Las resinas dentales se usan como una alteratva esttica en lugar de las amalgamas comunes y pueden ser utiizadas también para corregK fisuras y gretas. + Fécil manipulacién + Tratamiento rapido + Baja conductividad térmica Tipo de restauracién: fd! NA 0 a eeLitt. Ociricloga CONSENTIMIENTO —_|_Elsboro: DIRECCION WEDICA | DENTIXW inroRMapo oPERATORIA 22052010 Pag. 202 El representante legal firma por el paciente por tratarse de un incapacitado legal Ciudad__tvive Dia_Z3__Mes_O4 _Afio_2019 Nola: Las tecomendaciones generales del tratamiento se entregarén en fisco al paciente, en el momento de firma de este documento. DISENTIMIENTO INFORMADO identificado ‘con CEN, Ceriifico que he recibido la informacion clara para la realizacion SeProcedimiento, que fl Informade de os riosgos y beneficios que estos representan, pero No acesta' realizacién del procedimiento yasumo las consecuencias da no reallzarlo iced FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL ODONTOLOGO C.C. No. C.C. No,