Nuevos anticoagulantes orales

en el tratamiento de la fibrilación
auricular no valvular
Vs. antagonistas de la vitamina K

Raquel Angulo Artal

Estudiante de 5º Medicina
Medicina de Familia y Comunitaria
 Caso clínico: pte. varón de 76 años
Antecedentes médicos: En tratamiento con:
• AC x FA
•Trinitrato de glicerilo
• IAM cara inferior (Minitran®) en parches
• Trombosis arterial de transdérmicos
poplítea •Dabigatran (Pradaxa®)
• AIT •Tramadol + paracetamol
• Alcoholismo •Olmesartán
• Asma y PSAOS •Omeprazol
•Aldactone
• Bocio nodular e
•Alopurinol
hipotiroidismo
•Levotiroxina
• Lumboartrosis •Fluticasona furoato +
• Gota Vilanterol (Relvar®)
 Evolución
• Debuta con TROMBOSIS ARTERIAL de a. poplítea y
distal de EEII izquierda.
• Durante el ingreso se diagnostica AC x FA.
Julio 2015: • Se instaura desde cardiología tto. con
Acenocumarol (Sintrom®) por ambos procesos.

• Acude a urgencias presentando un ACCIDENTE

CEREBRO VASCULAR (AIT)
• Allí sustituyen Sintrom® por NACO: Dabigratran
Enero 2017 (Pradaxa®) 150mg /12h cuando el INR fue <2.
 Fibrilación auricular
• La FA es la arritmia cardiaca crónica más frecuente
afectando a un 1-2% de la población.
• Riesgo de ICTUS y EMBOLIA sistémica 5 veces
superior al de la población general.
Evaluación de riesgo tromboembólico

CHADS2 ≥ 2 : indicación de anticoagulación

CHA2DS2-VASc: discrimina si <2
Evaluación de riesgo hemorrágico

HASBLED ≥ 3: alto riesgo de sangrado

 AVK
• Única opción durante
warfarina décadas para la
• Sintrom® terapia
anticoagulante oral
• Aldocumar (TAO) en la
Acenocumarol ® prevención de las
complicaciones
tromboembólicas de
la FA

Mecanismo de acción: Inhiben INDIRECTAMENTE la síntesis

hepática de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II,
VII, IX y X) , actuando sobre la vitamina K
 NACO / ACOD
Inhibidor directo de la Inhibidores directos del
trombina factor X activado (FXa)
• Dabigatrán etexilato • Rivaroxabán (Xarelto®)
(Pradaxa®) • Apixabán (Eliquis®)
• Edoxabán (Lixiana®)

• Aparición en 2012: gran avance en la

prevención de las complicaciones
tromboembólicas en FANV respecto a los AVK.
• Todos han demostrado un beneficio-riesgo
favorable.
Comparemos
ambos
 Desventajas AVK
• estrecha ventana terapéutica
• respuesta variable
• múltiples interacciones con los alimentos y fármacos
• comienzo y final de acción lentos
• requiere monitorización del tiempo de protrombina (TP),
habitualmente expresado como INR.
• necesidad de realizar ajustes de dosis
• teratógenos: sustitución en embarazo por HBPM

• Ventajas: hay antídoto: vitamina K

 ¿Cuales son las consecuencias?
• Pacientes con FA que tienen indicación clara
de anticoagulación no la están recibiendo

• 35–40% tiene mal control

habitual del INR en España:
alto riesgo de ictus y
hemorragias
 Ventajas NACOS
• amplia ventana terapéutica
• respuesta anticoagulante predecible
• sin interferencias con los alimentos y escasas con
fármacos
• pueden administrarse a dosis fijas
• no precisan monitorización ni ajuste de dosis

• Desventajas: reciente introducción en el

mercado: eficacia y seguridad no del todo
conocida. Precio superior.
 2015: Metanálisis de los estudios RE-LY,
ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-
TIMI 48
En comparación con Warfarina, los NACO
REDUCEN significativamente:

• El riesgo de ictus o embolia sistémica en un

19% (p < 0,0001),
• La mortalidad total en un 10% (p = 0,0003)
• El riesgo de hemorragia intracraneal en un
52% (p < 0,0001).
 ¿Son todos los NACOS iguales?
• Con los datos disponibles no se puede responder
a esta pregunta: se comparó cada uno de los
NACO con Warfarina, pero no entre ellos.

• Dabigatrán fue el primer NACO en

comercializarse (mayor experiencia) y único con
ANTÍDOTO: Idarucizumab

• Dabigatrán y Apixabán: dos veces/día

Rivaroxabán y Edoxabán: una toma al día.
 Coste - Efectividad

Para los pacientes con mayor riesgo de

complicaciones tromboembólicas /
hemorrágicas y mal control habitual de INR, el
empleo de NACO parece la opción más
recomendable.
 Sin embargo… ¿Cual es la situación
actual en España?
• El uso de NACO es inferior al esperado
• Políticas no guiadas por criterios científicos ni de
control de gasto a largo plazo, sino cortoplacistas
(gasto farmacéutico inmediato)

Consecuencias:
• > gasto a largo plazo
• Impedir el acceso a estos medicamentos a
muchos pacientes que realmente se beneficiarían
de ellos.
 Bibliografía
•Martinez Rubio A., Martinez Torrecilla R. Evidencias actuales de los nuevos
anticoagulantes orales en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular:
comparación de subestudios. Rev Esp Cardiol. 2015;68:185-9 - Vol. 68 Núm.03

•Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes

orales directos en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes
con fibrilación auricular no valvular. Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios. 2016.

•Suárez-Varela Pineda S., Rodríguez Pérez L. Prescription of new oral

anticoagulants in a health area. Rev. Atención Primaria. 2016. Vol. 49.

•Anguita Sánchez M., Bertomeu Martínez V. Calidad de la anticoagulación con

antagonistas de la vitamina K en España: prevalencia de mal control y factores
asociados. Rev Esp Cardiol. 2015; 68:761-8 - Vol. 68 Núm.09

•J. López-Sendón,J.L. Merino. Nuevos tratamientos anticoagulantes para la

prevención del ictus y la embolia sistémica en la fibrilación auricular no
valvular. Rev Esp Cardiol Supl 12. 2012. pp. 11-17
¿Alguna pregunta?