RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

Jl. Tirta Giri Kutri L.C. Subak

Aya, Bangli Telp. (0366) 91555 – 93444
No. RM.:
RM
Email : rsbmc_bangli@ymail.com Nama : (L/P)
Tgl. Lahir : 21
REKONSILIASI OBAT
PenyakitTerdahulu :
DiagnosaMasuk :
RiwayatAlergi :
DokterPenanggungJawabPasien:
RuangPerawatan :

DAFTAR OBAT SEBELUM PERAWATAN / DIBAWA DARI RUMAH

OBAT RESEP & NON RESEP
NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAKAI Tgl Mulai Minum Obat KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
DAFTAR OBAT PEMBERIAN DI RS BANGLI MEDIKA CANTI
NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAKAI Tgl Mulai Minum Obat KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

HASIL REKONSILIASI OBAT RS BANGLI MEDIKA CANTI

Rekomendasi :

Bangli , ..........................
Petugas Farmasi

( ......................................... )
Nama & Tanda Tangan