PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA DENGAN RUMAH SAKIT MUM ALAM MEDICA BUMlA7U TENTANG PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA INDEMNITY. PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA Nomor KTR, Nomor : 9.0. RIES MEV D/AM/V / 2.014, Perjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia ini dibuat dan ditandatangani di. Burateyu pada hari Se49 tanggal sesssseeee(Ge/ S7/.22Moleh dan antara Bram 1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh (---nama sesua/ KTP dari Kepala Kantor Operasional setempat---), selaku Kepala Kantor Operasional PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia di (---nama kota tempat Kantor Operasional setempat---) yang berkedudukan dan berkantor di (---masukkan alamat/domisili kantor operasional setempat---) dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor 220/1/CORSEC/KEP/1015 tanggal 27 Oktober 2015 Tentang Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Provider oleh Kepala Kantor Operasional PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK = . Rou Aram Mena BUMIAYY de He MeFachulloh (mamuAein 2. RumabSalit [ |, dalam hal ini diwakili oleh ] selaku [direlee} Rumah Sakit [___] [. BomwayperOpins [..,a4e44,], dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Akta Pendifian-Kumah Sakit [................]sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris [_ J, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”. Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut a) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang asuransi jiwa yang telah menerbitkan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Indemnity ("Polis") sebagai pedoman penyelenggaraan asuransi kesehatan untuk kepentingan Peserta PIHAK PERTAMA; b) Bahwa untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Peserta PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam penyediaan Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap, bagi Peserta Mandiri Inhealth berdasarkan syarat dan ketentuan yang telah diatur dalam Polis; ¢) Bahwa berdasarkan surat PIHAK PERTAMA Nomor............ tentang penawaran kerjasama/ Surat Credentialing; Halaman 1 Paraf hak? YANG yyy gerkgdudukan dan berkantor di Jalan fq Di preg ove No be aed) Bahwa berdasarkan surat PIHAK KEDUA Nomor. Perjanjian Kerjasama untuk pelayanan Indemnity; e) Berita Acara Kesepakatan.....; f) Bahwa untuk menindaklanjuti hal tersebut, Para Pihak sepakat agar kerjasama penyediaan Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap tersebut dituangkan ke dalam suatu Perjanjian tersendiri dengan tetap mengingat dan tunduk serta patuh pada syarat dan ketentuan yang telah diatur dalam Po tentang Kesepakatan Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Kesehatan Peserta PIHAK PERTAMA (selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat-syarat_ dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN 1, Kecuali apabila ditentukan lain dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dan frase-frase di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut: a. Alat kesehatan adalah suplemen yang diberikan kepada Peserta seperti kacamata, alat bantu dengar, gigi tiruan, alat gerak tiruan, implant ( IOL, plate, pen, screw, K-Wire dan implant lain); b. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP), adalah bahan dan alat Kesehatan yang digunakan oleh Rumah Sakit dalam rangka menegakkan diagnosa, pengobatan, dan perawatan yang disediakan oleh Rumah Sakit; ¢, Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta; m Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan; e. Hari Rawat adalah lamanya Peserta dirawat inap, perhitungan jumlah lama hari rawat adalah : A. Dimulai dari tanggal masuk sampai dengan tanggal keluar atau 8. tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. Khusus untuk perhitungan hari rawat apabila tanggal keluar sama dengan tanggal masuk, maka dihitung sebagai 1 (satu) hari rawat inap; f. Hospital Liaison Officer (HLO) adalah pegawai PIHAK KEDUA yang ditunjuk PIHAK KEDUA sebagai penghubung antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA dan memiliki tugas termasuk tetapi tidak terbatas pada pemberian informasi tentang jadwal praktek, hak dan kewajiban Peserta serta menangani keluhan Peserta; Halaman 2 Paraf