Micoses Oportunisticas e Outras Micoses Candidiase, Aspergilose, Mucormicose, Fusariose, Pneumocistose, Peniciliose, Tricosporonose, Oculomicose e Otomicose Micoses oportunisticas sdo infecgbes cosmopolitas cau- sadas por fungos de baixa viruléneia, que convivem pacifi- camente com o hospedeiro, mas, ao encontrarem condigdes, favoraveis, como distirbios do sistema imunodefensivo, desenvolvem seu poder patogénico, invadindo os tecidos. Atingem individuos de ambos os sexos, de todas as faixas ctdrias ¢ ragas. (0s fatores que predispdem is micoses oportunisticas po- ddem ser classificados em: fatores intrinsecos ou préprios do hhospedeiro, como neoplasias, diabetes, hemopatias diversas, sindrome da imunodeficiéncia adquirida (AIDS) e todas as, doengas que alteram a imunidade celular, velhice, gravidez, prematuridade, entre outros; fatores extrinsecos, como an- tibioticoterapia, corticoidoterapia, antiblasticos, cirurgia de ‘transplantes e ambientes hospitalares contaminados. Para considerar um fungo como agente responsével por determinada micose oportunistica, os seguintes critérios devem ser respeitadas: abservagao do fungo ao exame mie croscépico direto, em reiteradas ocasiSes ou em material de bbigpsia; isolamento do mesmo agente em culturas seriadas;, endo identificagao de outro agente patogénico. Da longa lista de fungos oportunistas, destacam-se Aspergillus spp., Candida spp., Mucor spp., Rhizopus spp., © Cryptococcus neoformans (ja referido entre as micoses sistémicas) entre os mais frequentemente identificados. (0 diagnéstico preciso e precoce das micoses oportu- icas tem resultado em tratamento adequado e sobrevida als mais longa, jase, também denominada candidose, ¢ infec- gao causada por fungos do género Candida, O agente mais comum ¢ Candida albicans, mas outras espécies tém sido também identificadas como: C. tropicalis, C. glabrata, C. rusei, C. parapsilosis, C.kefpr.C. guiliermondi, C. lusita- nae. Outtas espécies emergentes como C. rugasa, C.famata, C. utilis, C. lipolytica, C. norvegensis, C. inconspicua ¢ C. dubliniensis também tem sido isoladas de casos tanto de doengas superficiais como de invasivas. . albicans tem sido isolada da boca, do tubo digestivo, do intestino, da orofaringe, da vagina e da pele de individuos sadios. ‘A maior parte das infecg@es causadas por C. albicans € de origem endégena, Mais recentemente, a transmisséo exégena, principalmente intra-hospitalar, de C. albicans © de outras espécies do género, tem sido relatada Varios fatores contribuem para o desenvolvimento de uma candidose,fatores esses resumidos a seguir: + fatores intrinsicos do hospedciro: ~ fisiologicos: velhice, prematuridade, gravidez; — patolégicos: no decurso de doengas erénicas, como diabetes, tuberculose, neoplasias, endocrinopatias, ‘hemopatias e outras; + fatores extrinsecos: — medicamentos: antibisticos, corticoides, anticon- cepeionais, drogas antiblésticas; — intervencdes cirirgicas: cardiacas, transplantes. renais, introdugdo de sondas, cateteres, aparelhos de respiragdo artifical, operagdes prolongadas; — agentes fisicos: traumatismos, queimadura: imadingbes ‘Como a maioria das infecgdes € end6gena, dependentes principalmente de uma diminuigdo da resistencia do hospe- deiro, as candidoses podem ter localizagdes das mais variae das desde cutdineo-mucosas até disseminadas ¢ atingindo varias viscera. ‘0 fungo tem poder invasivo em pacientes debilitados pelo tratamento com antibisticos e drogas imunossuptesso- ras ¢ no decurso de doencas erénicas. Prolongando-se a vida dos individuos, 20 mesmo tempo, aumenta-se a possibilidade das infees¥es oportunistias, o que tem acontecido em todos os paises, ‘A candidiase da mucosa oral, também chamada de esto- rmatite eremosa ou sapinho, caracteriza-se pelo aparecimento de placas brancas,isoladas ou confluentes, aderentes & mu- cosa, com aspecto membranoso e, as vezes, rodeadas por halo eritematoso, Essa forma da micose & a mais frequente 601em pacientes gravemente enfermos e em recém-nascides quando se associa a candidiase da mucosa vaginal da mie. A candidfase oral € considerada indicador de AIDS em pacien- {es pertencentes aos grupos de maior risco. A infeegao pode propagar-se por continuidade & faringe, laringe, es6fago ¢, eventualmente, disseminar-se por via hematogénica Na mucosa vaginal, as lesdes assemelham-se as da boca so encontradas principalmente em pacientes gravidas com. corrimento, em diabéticas ou em pacientes que recebem te- rapéutica antimicrobiana profongada, No homem, a balanite,, infeceao na glande, por C. albicans, pode ser encontrada, ¢ é comumente considerada como sexualmente adquirida, ‘A candidiase cutancomucasa crénica é rara, acometendo geralmente pacientes com deficiéncias imunolégicas, anoma- lias genéticas e endécrinas, A candidiase cutdnea generalizada é comumente erénica © € observada em pacientes com deficiéncias mutticionais € ‘em imunodeprimidos. As lesdes sAo eritematosas, crostosas € com exsudatos. C. albicans & o agente mais frequente; C. lrusei, C. tropicalis, C. parapsilosis e C. guilliermondii sa0 também identificadas nesses processos, Podem ocorrer lesGes alérgicas secundarias, distantes dos focos ativos, que se caracterizam por serem vesicula- res agrupadas e estéreis, Essas reagdes sio denominadas candidides, ‘A candidiase sistémica é grave, O diagndstico em vida € dificil devido ao polimorfismo das lesdes, variabilidade de sinais e sintomas que nio so especificos. O isolamento ddo micro-organismo do sangue nem sempre é conseguido, As principais localizagbes da candidiase sistémica se verificam nos seguintes drgdos: ins, efrebro, coragio, trato digestivo, brénquios, pulmoes ¢ sangue. Febre, mal-estar geral, dor muscular, erupgio cuténea e endoftalmites $80 alguns dos sintomas mais frequentes. Endocardites por Candida ocorrem em pacientes com defeitos vasculares, vieiados em drogas e em pacientes imunocomprometides. C. tropicalis e C. parapsilosis so as, cespécies mais comuns nesses processos, Deve ser ressaltada a importincia das leveduras do gi nero Candida em relagio as infecgbes hospitalares. C. albi ‘cans ¢ outras espécies do género em particular, C. tropicalis © C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei e C. lusitaniae s80 importantes patégenos responséveis por quadros de candide- mia (infeegBes sanguineas) nos hospitais, estimando-se em 10% a 12% seu valor sobre todas as infec. Estudos sobre as candidemias, nos Estados Unidos, revelaram um aumento de 200% entre 1979 ¢ 2000. A morbidade e mortalidade associadas com estas infecgoes, silo significativas e esta bem estabelecido que esta infecga0 fingica hospitalar constitui-se em importante problema de saiide publica, Epidemiologia A distribuigtio das leveduras do género Candida € mui- to ampla no meio ambiente, fazendo parte da microbiota normal ou participando de algumas doengas. C. albicans s ‘corre no solo e na dgua quando estes so contaminados por dejetos humanos e de animais, Varios trabalhos tem relatado © isolamento de espécies de Candida em ambiente hospi- 602 talar (superficies de paredes de UTI, de salas de cirurgia, de brinquedos em bringuedoteca, sistemas de climatizagao antficial e das mas de profissionais médicos, enfermeiras e atendentes). Infecgdes oportunisticas por Candida spp. so dde grande interesse, e sua pesquisa tem aumentado nas trés lltimas décadas. Candidiase sistémica é descrita em 20% a 40% de pacientes com cncer & em aproximadamente 25% dos pacientes que recebem transplantes de medula éssea. Marcadores epidemiol6gicos séo importantes para expli- car a origem das infecgdes por Candida spp. em hospitais, ajudando na prevengio, no diagndstico e no tratamento, principalmente em pacientes imunodeprimidos. Entre os ‘marcadotes mais empregados para a biotipagem, destacam- -se a resposta as toxinas killer, a morfotipagem, a sorotipa- ‘gem e a cariotipagem. Atualmente, com os recentes avangos da biologia molecular, varios métodos de tipagem tém sido Uutilizados para investigagbes epidemiolégicas, muitas vezes, esclarecendo surtos hospitalares por essas leveduras. Diagnéstico (0 diagnéstico da candidiase ¢ feito através do exame di- relo do espécime clinica, A verificagio da forma invasiva do fungo, que so as hifas e células leveduriformes, em material de bidpsia ou raspado das lesbes, fundamenta o diagnéstico de candidiase. As hifas sdo septadas, com septos espagados;, préximos aos septos aparecem as células leveduriformes, gue podem ser arredondadas ou ovaladas. As coloragies, ais indicadas para cortes histolégicos so 2 metanamina prata de Grocott e o PAS (Figura 70.1) ‘As diferentes espécies de Candida podem ser isoladas, em Agar Sabouraud glicase, desenvolvendo-se como coldnias cremosas, de cor creme, formadas por elementos levedu- riformes, ovais ou arredondadas. Pseudo-hifas podem-se desenvolver. Atualmente, 0 meio cromogénico CHROMagar Candida tem sido utilizado como forma de isolamento primério e identificagdo presuntiva de algumas espécies de Candida, Nesse meio, as colénias de Candida albicans apresentam coloragdo verde, as de C. tropicalis, azul, e as de C. krusei e outras espécies, coloragao rosa, Figura 70.1 —Histpattgc de lesso oe candlase most chrtamee flmentsys. Corso GrootA identificago de C. albicans pode ser obtida pela formagdo de tubo germinativo em soro fetal bovino apés incubagio a 37°C, durante trés horas (Figura 70.2), ou pela produgio de clamidoconidios em meio de gar fubi, a tem- peratura ambiente (Figura 70.3). A classificagio das espécies de Candida baseia-se em provas fisiol6gicas de assimilagao de fontes de carbono e de nitrogénio e de fermentagao de agieares. Atualmente, existem no mercado métodos automati- zados para um diagndstico mais rapido, No entanto, esses processos devem ser usados criticamente e com interpreta- ‘lo adequada Fatores de viruléncia Cada vez mais se estudam os fatores de viruléncia dos fungos e, no caso de C. albicans, pode-se salientar: dimor- fismo (variagdo de antigenos da parede); capacidade de filamentagdo, adesinas, produgdo de enzimas (proteinases e fosfolipases) e switching (variagdes fenotipicas). Toxinas, produzidas por esta levedura ainda esto em estudo, sendo {i citada a cAndida-toxina (CT). As proteinases (saps) sao os fatores de viruléncia mais estudados (Figura 70.4). Figura 70.2 Tuto geminatvo de. abicans em or fetal bovino Figura 70.3 - Candia albicans apresentando cds lveduniormes com bo ‘amano pseudo hes com camidoconiis. Cul om gar ub, 228°. 40x Figura 70.4 ~ Produ de protease (sa) pa islado dC. abicans — far i viincs Tratamento Nistatina, anfotericina B, pimaricina c imidazélicos como itraconazol, fluconazol e voriconazol, por via oral; violeta de genciana e acido bérico tem sido empregados, de- ppendendo da escolha, da forma clinica da micose e do estado geral do paciente. A nova droga caspofungina é altamente promissora nos casos sistémicos. Aspergilose Etiologia e patogénese Aspergillus s20 fungos de distribuiga0 universal, com mais de 200 espécies conhecidas, © nome Aspergillus foi dado ao género pela semelhanga que o fungo apresenta com, © aparelho usado pelo padre para aspergir dgua benta, Em. virtude da ampla distribuigdo de seus conidios, esses fungos si contaminantes comuns em laboratérios, hospitais, ¢s- ppécimes clinicos, alimentos, bebidas, cte. As espécies mais relacionadas & doenga humana so Aspergillus fumigatus, A flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus. Diferente do género Candida, Aspergillus ndo faz parte da biota do homem sadio, sendo considerados oportunistas, produzindo doenga, quando encontram condiges que favo recem a sua implantagdio, Além dos quadros infecciosos, po- dem causar alergias ou intoxicagies. A aspergilose alérgica corre frequentemente em individuos que manuseiam eno ou residuos contaminados com o fungo. As micotoxicoses so mais relacionadas com animais que ingerem rages, contaminadas com metabélitos téxicos produzides por Aspergillus spp. (Os principais quadros clinicos observades no homem so: aspergilose cutinea, otomicose aspergilar, aspergilose ocular, onicomicose aspergilar, aspergiloma ou bola fiingica aspergilose pulmonar invasiva, ‘A forma cutdnea pode ser primaria quando ocorre a inoculagdo do fungo ou secundaria, como manifestago da disseminagdo hematogénica a partir de um foco primirio, em gral, pulmonar, O aspecto das lesGes cutineas € polimérfi- 603