INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

DEPARTEMEN/KSM ILMU KEDOKTERAN JIWA

GANGGUAN PENYESUAIAN

2018

RSUP SANGLAH No. Dokumen

No. Revisi Halaman
DENPASAR 00 1/2
Nama pasien …………………………………………………………………….. Berat Badan…………kg
Jenis kelamin …………………………………………………………………….. Tinggi Badan………..cm
Tanggal lahir …………………………………….. Tgl masuk…………….. Jam…………………….
Diagnosis MRS Gangguan Penyesuaian Tgl keluar……………… Jam…………………….
Penyakit Utama Gangguan penyesuaian Kode ICD F43.2 Lama rawat 7 hari
Kode ICD…………….. Rencana rawat……..hari
Penyakit penyerta
……………………………………..
Kode ICD……………... Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. Kelas……………………
Kode ICD……………… Rujukan: ya / tidak
Tindakan
……………………………………...
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD………………

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
a. Asesmen Anamnesis (autoanamnesis dan []
medis heteroanamnesis), pemeriksaan fisik
Pemeriksaan psikiatri :
Kognisi dan Sensorium [ ]
Mood/afek []
Proses pikir []
Persepsi []
Dorongan instingtual []
Psikomotor []
2. Laboratorium
3. Radiologi /
imaging
4. Konsultasi …………………………………………………… [ ]
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Anamnesis (autoanamnesis dan [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]
medis heteroanamnesis), pemeriksaan fisik
Pemeriksaan psikiatrik :
Kesadaran [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]
Mood/afek [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]
Proses pikir [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]
Persepsi [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]

Dorongan instingtual [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]
Psikomotor [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]

b. Asesmen Anamnesa [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]
keperawatan
Observasi resiko jatuh (Edmonson) [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]

Observasi resiko bunuh diri [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]

Observasi pemenuhan Activity Daily Living [ ] [ ] [ ] [ ] [] [ ]

c. Asesmen gizi Status gizi :
- Lebih [ ]
- Kurang [ ]
- Baik [ ]
- Buruk [ ]
Asupan :
- < 80% [ ]
- ≥ 80% [ ]
6. Diagnosis
a. Diagnosis Gangguan Penyesuaian [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
medis
b. Diagnosis (00198) Gangguan pola tidur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
keperawatan
(00140) Resiko perilaku kekerasan terhadap [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
diri sendiri
(00108) Defisit Perawatan Diri : mandi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

c. Diagnosis gizi Low intake [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Asupan adekuat [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Discharge planning& Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ a) Penjelasan diagnosis [ ]
informasi
b) Rencana terapi [ ]
medis (sesuai
kasus) c) Informed consent [ ]
b. Edukasi dan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein [ ]
konseling gizi
(sesuai kasus)
c. Edukasi Penjelasan tentang kebutuhan tidur [ ]
keperawatan Penjelasan tentang perilaku kekerasan [ ]
(sesuai kasus) Penjelasan tentang perawatan diri [ ]
8. Terapi
a. Injeksi - Injeksi haloperidol 5 mg intra muskular [ ] [ ]

- Injeksi diazepam 10 mg intravena [ ] [ ]

b. Cairan infus
c. Obat oral Fluoxetin 10 mg tiap 24 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Sertraline 50 mg tiap 24 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Escitalopram 10 mg tiap 24 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Lorazepam 0,5-2 mg tiap 12jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Clobazam 10-20 mg tiap 24 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

9. Tata Laksana/ Intervensi (sesuai kasus)
a. TLI Medis
b. TLI Kode NIC (1850) Peningkatan tidur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Keperawatan
Kode NIC (4352) Manajemen Perilaku : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
menyakiti diri
Kode NIC (1801) Bantuan Perawatan Diri : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
mandi
c. TLI Gizi Kebutuhan zat gizi :
E ………….. kkal [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
P ………….. gram [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Bentuk : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Cair [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Saring [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Bubur/tim [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Nasi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
10. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
 a. Medis
b. Keperawatan Dibantu sebagian [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Mandiri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. Fisioterapi
11. Outcome/ hasil
a. Medis - Beck Depression Inventory (BDI) [ ]

- Hamilton Depression Rating

Scale (HDRS)
- Hamilton Anxietas Rating Scale [ ] [ ]
(HARS)

Skala Resiko Bunuh Diri/Perilaku [ ] [ ]

Mencederai Diri
[ ] [ ]
b. Keperawatan Kode NOC (2009) Status Kenyamanan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Lingkungan
Kode NOC (1911) Perilaku Keamanan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Pribadi
Kode NOC (1608) Kontrol Gejala [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Kode NOC (0313) Status Perawatan Diri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Denpasar, ………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(……………………………………………..) (……………………………………………) (……………………..……………………)

PETUNJUK PENGISIAN

Petunjuk Umum:
1. Form Clinical Pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS
2. Form CP diisi oleh DPJP dan PPA lain, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[]”, contoh[√]
3. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
4. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis
5. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CP dikeluarkan dari rekam medis dan disimpan oleh
kepala ruangan.

Petunjuk Khusus: (ditentukan oleh DPJP terkait)

1. Terkait kriteria inklusi dan eksklusi