NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA
PUSKESMAS JUA GAEK
KECAMATAN GUNUNG TALANG KABUPATEN SOLOK
DENGAN
RUMAH SAKIT IBU ANAK PERMATA BUNDA SOLOK
TENTANG
PROSEDUR RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS JUA GAEK
KE RUMAH SAKIT IBU ANAK PERMATA BUNDA SOLOK

Nomor : 16/UKP/Pusk-JG/I-2019
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Januari Dua Ribu Sembilan Belas (02-01-2019), bertempat di
Solok, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. NOVA OKTAVIA

Kepala Puskesmas Jua Gaek kecamatan Gunung Talang Kabupaten Solok,
berkedudukan di Jalan Lintas Sumatera Solok - Padang KM.8, untuk selanjutnya dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

II. dr. VYOLA REGINA

Direktur Rumah Sakit Ibu Anak Permata Bunda Solok yang berkedudukan di jalan Nasir
St. Pamuncak, Lubuk Sikarah, Kota Solok, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas
yang selanjutnya disebut PARA PIHAK secara bersama-sama terlebih dahulu menerangkan
sebagai berikut :
a. bahwa berdasarkan Pasal 3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan, dijelaskan bahwa
sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraaan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
balik baik vertikal maupun horizontal;
b. bahwa berdasarkan Pasal 6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan, antara lain dijelaskan
bahwa dalam rangka meningkatkan aksesibilitas, pemerataan dan peningkatan efektifitas
pelayanan kesehatan, rujukan dilakukan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang
memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan pasien;
c. bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah sama-sama Lembaga Pemerintahan
yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat
kesepahaman bersama (untuk selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
DEFINISI

Untuk kepentingan Perjanjian ini, kecuali apabila dalam susunan kalimat dinyatakan lain atau
sebaliknya, istilah-istilah di bawah ini mempunyai arti sebagai berikut :
(1) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, maupun masyarakat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 1 dari 4
(2) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah satuan kerja pemerintahan daerah kabupaten/kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam bidang kesehatan
di kabupaten/kota.
(3) Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan , dan gawat darurat.
(4) Pusat kesehatan masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif,
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
(5) Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan aatu keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
(6) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di sarana pelayanan kesehatan.
(7) Sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur perlimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal.
(8) Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis secara tertulis yang bertujuan sebagai
Advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis
yang lebih berkompeten dalam bidangnya.
(9) Penyelesaian Perselisihan adalah tatacara yang disepakati oleh PARA PIHAK dalam
menyelesaikan perselisihan yang terjadi berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup Perjanjian ini adalah Kegiatan merujuk pasien peserta BPJS Kesehatan dari
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. HAK

a. PIHAK PERTAMA
(1) Merujuk pasien kepada PIHAK KEDUA apabila pasien sudah tidak bisa ditangani oleh
PIHAK PERTAMA, atau diluar diagnosa penyakit yang harus ditangani di fasilitas
kesehatan primer.

b. PIHAK KEDUA
(1) Menerima surat rujukan dan dokumen kelengkapan lainnya dari pihak pertama
(2) Menolak rujukan pasien yang tidak lengkap surat/dokumen rujukannya
(3) Menolak rujukan bila tidak tersedia layanan untuk pasien yang akan dirujuk

2. KEWAJIBAN

a. PIHAK PERTAMA
(1) Menghubungi PIHAK KEDUA via telepon untuk memastikan tersedia atau tidaknya
layanan pada PIHAK KEDUA
(2) Melengkapi berkas-berkas administrasi rujukan kepada PIHAK KEDUA
(3) Mencari tempat rujukan lain bila pada PIHAK KEDUA tidak tersedia layanan untuk pasien
yang akan dirujuk

b. PIHAK KEDUA
(1) Menerima rujukan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 2 dari 4
 (2) Memberikan surat rujukan balik dan keterangan kontrol kepada PIHAK PERTAMA dan
mengisinya dengan lengkap dan jelas sesuai dengan keadaan pasien.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Jangka waktu Perjanjian ini berlaku untuk waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 2
Januari 2019 sampai dengan tanggal 31 Desember 2020.
(2) Dalam hal salah satu PIHAK berkehendak untuk mengakhiri Perjanjian ini sebagaimana ayat
(1) di atas, maka PIHAK yang menginginkan pengakhiran Perjanjian ini wajib terlebih dahulu
memberitahukan maksudnya tersebut secara tertulis kepada PIHAK lainnya selambat-
lambatnya 3 (Tiga) bulan sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian yang diinginkan.
(3) Apabila sampai dengan tanggal pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, PIHAK yang menerima pemberitahuan tersebut tidak
memberikan jawaban, maka PIHAK yang menerima pemberitahuan dianggap setuju dengan
pengakhiran tersebut dan dengan demikian Perjanjian ini demi hukum dianggap berakhir pada
tanggal yang dikehendaki dalam pemberitahuan tersebut.

Pasal 5
TANGGUNG JAWAB DAN KLAIM

(1) PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin bahwa pihaknya akan bertanggung jawab atas
segala sanggahan, klaim, tuntutan, kerugian, permintaan dan akibat-akibat dari tindakan dari
PIHAK PERTAMA .
(2) PIHAK KEDUA dengan ini menjamin bahwa pihaknya akan bertanggung jawab atas segala
sanggahan, klaim, tuntutan, kerugian, permintaan dan akibat-akibat dari tindakan dari PIHAK
KEDUA .
(3) Atas pelanggaran yang dilakukan oleh satu PIHAK atas ketentuan-ketentuan dalam
Perjanjian ini, maka PIHAK lainnya, selain sanksi yang telah diatur dalam Perjanjian ini, bila
ada, berhak memperoleh pengganti kerugian berdasarkan bukti-bukti yang wajar.

Pasal 6
KORESPONDENSI

(1) Pemberitahuan-pemberitahuan akan dikirimkan melalui surat tercatat/kurir, eMail dan/atau

telepon oleh satu PIHAK kepada PIHAK lainnya pada alamat yang tercantum dalam Perjanjian
ini atau pada alamat lain yang akan diberitahukan dari waktu ke waktu.

PUSKESMAS JUA GAEK

KEPALA PUSKESMAS JUA GAEK
dr. NOVA OKTAVIA
Jl. Lintas Sumatera Solok - Padang KM.8
Telepon : 081264755558
E-mail : puskesmasjuagaek@gmail.com

RUMAH SAKIT IBU ANAK PERMATA BUNDA SOLOK

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU ANAK PERMATA BUNDA SOLOK
Jalan Nasir St.Pamuncak, Lubuk Sikarah, Kota Solok
Telepon : (0755) 20554
Faksimili :
Email : pb.rsia@yahoo.com

Dalam hal terjadi perubahan atas data korespondensi sebagaimana tercantum diatas, maka
pemberitahuan tertulis wajib dilakukan kepada PIHAK lainnya dan PIHAK yang menerima
pemberitahuan tersebut wajib tunduk kepada pemberitahuan perubahan tersebut.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 3 dari 4
 Pasal 7
EVALUASI

(1) Masing-masing PIHAK berhak untuk melakukan evaluasi performa PIHAK lainnya dalam hal
pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang terdapat dalam Perjanjian ini, dan berhak meminta
laporan-laporan, bukti-bukti dan hal lainnya sebagaimana terdapat dan diatur dalam
Perjanjian ini.
(2) Apabila dibutuhkan, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh
wakil-wakil yang kompeten dari masing-masing PIHAK untuk melakukan evaluasi, memantau
pelaksanaan Perjanjian ini, yang pelaksanaannya akan dilakukan secara bergantian.
(3) Pertemuan antara wakil-wakil PARA PIHAK tersebut dalam ayat (2) Pasal ini, dapat
dilakukan sewaktu-waktu, khusus dalam kasus yang bersifat darurat, penting, yang secara
signifikan dapat atau sudah mengganggu pelaksanaan Perjanjian ini.

Pasal 8
ADDENDUM

Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur atau diperlukan adanya perubahan dan atau
penambahan syarat-syarat dalam Perjanjian ini atau pengesampingan suatu pernyataan atau
kesanggupan, akan ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam addendum
perjanjian yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 9
PROSEDUR PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) PARA PIHAK dengan itikad baik akan berusaha untuk menyelesaikan setiap perselisihan
atau gugatan yang timbul dari ataupun sehubungan dengan Perjanjian ini segera dalam
jangka waktu tiga puluh 30 (tiga puluh) hari kalender sejak salah satu PIHAK
memberitahukan PIHAK lainnya perihal pokok perselisihan secara musyawarah dan
negosiasi antar wakil dari masing-masing PIHAK yang mempunyai wewenang untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut.
(2) Selama perselisihan masih dalam proses penyelesaian, maka PARA PIHAK tetap wajib
melaksanakan segala kewajiban menurut Perjanjian ini.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada tanggal
sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.VYOLA REGINA dr.NOVA OKTAVIA

NIP.19831002 201503 2 001

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Halaman 4 dari 4