ZVEZA SRBSKE DIASPORE SLOVENIJE

ZDRUŽENJE SRPSKIH KNJIŽEVNIKA V SLOVENIJI

Celovška cesta
134 Ljubljana
1109 p.p. 2595

IZJAVA ZA VII GODIŠNJI MEĐUNARODNI KONKURS

ZA PESNIČKO PRIZNANJE I NAGRADU “ZLATNO PERO” 2019

Ime i prezime učesnika/ce: ___________________________________________

Datum i mesto rođenja : _____________________________________________

JM broj: ___________________________________

Adresa boravka: ___________________________________________________

Adresa e-pošte: ____________________________________________________

Zanimanje, stepen obrazovanja: _____________________________________________

Napomena! Vaši lični podaci biće kao takvi zaštićeni i upotrebljeni isključivo za potrebe
konkursa.

Dozvaljam objavu svojih pesama u medijima »Srpska dijaspora« revije »OTADŽBINA« bez
bilo kakvih nadoknada u slučaju, da me Žiri konkursa kroz raspisane kriterije izabere ili ne.
Kao učesnik izjavljujem, da nemam nikakvih primedbi na objavljeni konkurs i slažem se sa svim
tekstualno navedenim, kao i sa samim izbornim kriterijumima. Na osnovu navedenoga i
učestvujem za navedeni konkurs i prilikom moguće uspešnosti lično ću doći preuzeti svoje
objavljene nagrade ili slično što mi pripada, kako me u suprotnom organizatori ne bi otpisali kao
nezainteresovanog ili slično, po svom pravilniku.

U _________________________, datum: ___________________________

Izjavu overavam svojeručnim potpisom: ___________________________________________