{S} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor : 757/IX-01/0419 Makassar, 01 April 2019 Hal : Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP. Lampiran : 1 (satu ) berkas Yth. Pimpinan FKTP Mitra BPJS Kesehatan di Tempat Dengan Hormat, Terima Kasih atas dukungan kemitraan yang terjalin baik dalam penyelenggaraan program JKN-KIS, Dalam upaya pencegahan potensi terjadi kekurangan/kelebihan pembayaran kapitasi karena standar input jumlah dokter tidak sesuai, maka bersama ini kami sampaikan ha hal sebagai berikut: 1. Dasar pembayaran Kapitasi sesuai dengan pasal 4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan: (3) Besaran tari kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensialing yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Assosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan. (4) Penggunaan ‘riteria dalam pertimbangan penetapan besaran Tarif kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan pertimbangan kriteria sumber daya manusia. (©) Kriteria sumer daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Pasal 2 (1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki SIP Pasal 25 (1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter igi yang melakukan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan Kantor Cabang Makasar And Pangerang Pttarani No. 78 Telp (0611) 456087, Fax. (0411) «37806 Email: ke-makassar(bpjs-kesehatan god Makassar 90013 - Kotak Pos 1315 we bps-kesehatan god(2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Dokter dan Dokter Gigi yang memitki SIP pada fasiitas pelayanan keschatan yang bersangkutan, 3. Perjanjian Kerja Sama BPUS Kesehatan dengan FKTP pasal Hak dan Kewaliban Para Pihak. yang memiiki SIP sementara, kelengkapan sarana dan prasaran, lingkup pelayanan, komitment pelayanan, waktu dan tempat praktik. “ Dasar penetapan teri kapitasi adalah jumiah dokter yang cibuktikan dengan kesesuaian tempat praktek sesuai SIP. 5. Keleblhan/kekurangan pembayaran kapitasi dapat disebabkan _karena ketidaksesuaian dalam menentukan besaran tarif kapitasi sesuai dengan jumlah okter, penyebabnya antara lain FKTP tidak melaporkan perubahan jumian dokter kepada BPJS Kesehatan sebagaimana tertuang dalam perjanjian kerja sama Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka mulai pembayaran Kapitasi bulan April 2019 FTP wajib membuat Pakta Integritas Laporan Perubahan Penambahan dian Pengurangan itimlah Dokter yang ditandatangani di atas materai. Pakta Integritas dikrimkan oleh FiTP ke Kantor Cabang setiap awal bulan sebagai syarat pembayaran kapitasi sebagaimana format tertampir. Demikian penyampaian dari kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan rima kasih, Kepala, Drs. M. Ichwansyah Gani, Apt. MMyh 00 Tampiran PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Jabatan FKTP Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal BULAN .....Tahun .....,jumlah dokter di FKTP Srgae adalah ......... orang (tetap/bertambah/berkurang* dari IM oovenseseaenese.), dengan perincian sebagai berikut: NO NAMA DOKTER DOKTER NOSIP UMUM/DOKTER GIGI “dilingkari a Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat Penambahan/pengurangan jumiah dokter. Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benamya dan dapat dipertanggungjawabkan. Pimpinan FKTP. Materai 6000