PENGUMPULAN DATA PASIEN BARU PADA TINDAKAN OPERASI

Ruangan :
Bulan/ tahun :
Tgl Jenis
Nama kelamin Umur med-rec Dokter
operasi
7-Feb Ny. Margaret P 70 thn 10032187 Dr. Henry. Sp.B
AKAN OPERASI

Tindakan
hisuser:
Tracheostomy
 PENGUMPULAN DATA PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN (HARIAN)

Ruangan : IMC
Bulan / Tahun : Februari 2019
Pemakaian Alat
TGL NO Nama Kultur
ETT/ TT CVL IVL DC UC
1-Feb 1 Tn. Gunawan 0 0 1 0 0
2 Ny. Sophia 0 0 1 1 0
3 Ny. Hioe kwi joeng 0 0 1 1 0
4 Tn. Zainal 0 1 0 0 0
2/2/2018 1 Tn. Tio tjho mong 0 0 1 1 0
2 Ny. Sophia 0 0 1 1 0
3 Tn. Zainal 0 1 0 0 0
2/3/2019 1 Tn. Khow siaw huat 0 0 1 0 0
2 Ny. Sophia 0 0 1 1 0
3 Tn. Zainal 0 1 0 0 0
2/4/2019 1 Ny. Jane deciana 0 1 0 1 0
2 Tn. Silvester 0 0 1 0 0
3 Ny. Khouw kim eng 0 0 1 0 0
4 Tn. Zainal 0 1 0 0 0
2/5/2019 1 Tn. Agus salim 0 0 1 0 0
2 Tn. Moh. Chairudin 0 1 0 1 0
3 Ny. Tan pek tjoe 0 0 1 0 0
4 Tn. Martono noto 1 1 0 1 0
5 Tn. Joesoef 0 1 0 1 0
6 Ny. Jane deciana 0 1 0 1 0
7 Ny. Khouw kim eng 0 0 1 0 0
8 Tn. Zainal 0 1 0 0 0
2/6/2019 1 Tn. Agus abdul 0 0 1 1 0
2 Tn. Moh. Chairudin 0 1 0 1 0
3 Tn. Martono noto 0 1 0 0 0
4 Tn. Zainal 0 1 0 0 0
2/7/2019 1 Tn. Tio tjho mong 0 0 1 0 0
2 Tn. Janti asarja 0 0 1 0 0
3 Ny. Margaret cecilia 1 0 1 1 0
4 Tn. Moh. Chairudin 0 1 0 1 0
5 Tn. Martono noto 0 1 0 0 0
6 Tn. Zainal 0 1 0 0 0
2/8/2019 1 Tn. Simon koemardy 0 0 1 0 0
2 Tn. Moh. Chairudin 0 1 0 1 0
3 Tn. Martono noto 0 1 0 0 0
2/9/2019 1 Tn. Martono noto 0 1 0 0 0
2 Tn. Moh. Chairudin 0 1 0 1 0
3 Ny. Venorisa 0 0 1 0 0
2/10/2019 1 Tn. Oktafianto 0 0 1 1 0
 2 Tn. Martono noto 0 1 0 0 0
3 Tn. Moh. Chairudin 0 1 0 1 0
2/11/2019 1 An. Michelle 0 0 1 0 0
2 An. Zainab 0 0 1 0 0
3 Tn. Chandra liauw 0 0 1 1 0
4 An. Daniswara 0 0 1 0 0
5 Ny. Hj. Faridah 0 0 1 0 0
6 Tn. Oktafianto 0 0 1 1 0
2/12/2019 1 Ny. Oktia rahayu 0 0 1 1 0
2 Ny. Anny marpaung 0 0 1 0 0
3 Ny. Loe lanny 0 0 1 0 0
4 An. Daniswara 0 0 1 0 0
5 Ny. Hj. Faridah 0 0 1 0 0
6 Tn. Oktafianto 0 0 1 1 0
2/13/2019 1 Tn. Didi suryanto 0 0 1 0 0
2 Tn. Jacob matteo 0 0 1 0 0
3 Ny. Oktia rahayu 0 0 1 1 0
4 Ny. Anny marpaung 0 0 1 0 0
5 An. Daniswara 0 0 1 0 0
6 Ny. Hj. Faridah 0 0 1 0 0
7 Tn. Oktafianto 0 0 1 1 0
2/14/2019 1 Ny. Lie moy tjun 0 0 1 0 0
2 Tn. Haryono 0 0 1 1 0
3 Tn. Joni hendro 0 1 0 1 0
4 An. Catherine 0 0 1 0 0
5 Tn. Didi suryanto 0 0 1 0 0
6 Tn. Oktafianto 0 0 1 1 0
7 Ny. Oktia rahayu 0 0 1 1 0
15-Feb 1 An. Clarabelle 0 0 1 0 0
2 Tn. Alexander 0 0 1 0 0
3 Tn. Subhan 0 0 1 1 0
4 Tn. Joni hendro 0 1 0 1 0
2/16/2019
AKAIAN ALAT KESEHATAN (HARIAN)

Antibiotik cairan infusan Flebitis bedrest decubitus

0 1 0
0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
PETUNJUK PENGISIAN ;

1 BILA TERPASANG 1 ALAT

2 BILA TERPASANG 2 ALAT
0 BILA TIDAK TERPASANG ALAT

DIKATAKAN FLEBITIS BILA DITEMUKAN ≥ 2 TANDA

& GEJALA
1 bila terdapat 1x flebitis/hari
2 bila terdapat 2x flebitis/ hari
0 bila tidak flebitis/hari

decubitus dinilai bila terjadi di RSRT, bila dekubitus

terjadi dirumah tidak dihitung tapi tulis
keterangan

data harus terisi lengkap sblm tgl 5 bln berikutnya

 PENGUMPULAN DATA PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN (BULANAN)
DAN DATA KEJADIAN INFEKSI RS. ROYAL TARUMA
Ruangan : IMC
Bulan / Tahun : Februari

Pemakaian Alat Infeksi rumah sakit

Tgl ∑ pasien
ETT/TT CVL IVL DC UC VAP IAD
2/1/2019
(BULANAN)
MA

Infeksi rumah sakit Tirah Decub

PLEBITIS ISK HAP baring
 FORMULIR SURVAILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (
DI RS ROYAL TARUMA
RUANG : SAPPHIRE
BULAN TAHUN :

KAT
No Nama Diagnosa Tindakan operasi tgl masuk tgl keluar Jenis Operasi
B BT T
INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
OYAL TARUMA

KATEGORI RISK Total

Jenis Operasi klasifikasi ASA T Time Score Kultur
K score 1 2 3 4 5 < jam > jam Kategori