FORM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Tanggal :
Nama :
Tgl. Lahir / Jenis Kelamin : / L/P
Alamat :
Dokter :
Nama Ruang :
Indikasi Klinis dan Diagnosa :
Penanggung Pembayaran :

Pemeriksaan yang diminta harap diceklis (  )

HEMATOLOGI SEROLOGI KIMIA DARAH

□ Hemoglobin Paket □ Widal Test □ Glukosa Puasa
□ LED □ Tubex Test □ Glukosa 2 jam PP
□ W. Pendarahan □ Mantoux Test □ Glukosa Sewaktu
□ W. Pembekuan □ HIV □ Protein Total
□ Gol Darah, Rhesus □ HbsAg □ Albumin
□ Gambaran Darah Tepi □ Troponin I □ Gamma BT
□ Cd4 □ Ck ckMB □ Bilirubin Total
□ HbA1C □ Bilirubin Direct
MICROBIOLOGI □ hsCRP □ Alkali Phospatase
□ Preparat Gram □ SGOT
□ Preparat BTA FAECES □ SGPT
□ Faeces Rutin □ Ureum
ELEKTROLIT □ Lemak □ Creatinin
□ Natrium □ Darah Samar □ Asam Urat
□ Kalium □ Cholesterol
□ Clorida □ HDL
□ Kalsium URINE □ LDL
□ Urine Rutin □ Trigliserid
NARKOBA □ Test Kehamilan
□ Benzodiazepine
□ Opiate / Morphine
□ THC / Cannabis PARASITOLOGI
□ Methampetamine □ Malaria
□ Amphetamine
□ Coccaine

TTD Dokter

( …………………… )