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[Desenor Gentanue ces hunars
TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
PERIODE
Code NMAE
Je soussigné(e) ( nom et prénom):
agissant a titre personnel ou en qualité de
de la société
exercant [activité de : votes cones coe cocteeee eee -
ayant = mon ‘aablissement principal =o son sitgessbeial = (ndinessee)
—.. semg Ten?
tre de commerce: tle *
sollicie par la présenie, en application des dispositions de l'article 103 du Code Général des
Impéts, le remboursement des taxes ayant grevé les éléments du prix des operations réalisées au
cours du sous le bénéfice des exonérations ou du régime suspensif
prevus respectiverent aun articles 92 et 4 du Code Général des Impits.
Les sommes 41 rembourser en fonction des documents et des justifications annexés A In présente
demande ¢t sous réserve des rectifications apporiées par [i on Générale des ImupOis et des
cootrales et verifications ultéricurs exercés par elle, devront tre virées >
~ ay comple courant pastal
au compte 1” (R TB)
Apes
de la banque , ove otagence de + coe
Je certifie que les renseignements consignés sur les documents ci-joints ainsi que les pitees
icalives y annexdes sont sincéres ef comlormes fi mes livres et docurmients comptables.
Je engage, sous premiére injenction de la Direction générale des Impdts, a restitwer bes
sommes dont Ie rembourscment aura été obtenu indiiment, majorées des sanctions prévues &
Particle 187 du Code susvise.
Rcsocceeeesscneenceceennne It
Signature TAME SUB LA VALRUR AJOUTRE
Utchration Trimesiriclle
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