Ruj: PPPM/08/INTRNTL/BIL (001)

PERSATUAN PANDU PUTERI MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN
PENYERTAAN ACARA ANTARABANGSA

A. NAMA ACARA YANG DIPOHON: _____________________________

TEMPAT: __________________________

TARIKH: ___________________________

TARIKH TUTUP DI IBU PEJABAT KEBANGSAAN: _______________

GAMBAR

B. NAMA PEMOHON:_____________________________________

CAWANGAN: __________________________________________

TARIKH LAHIR: __________ UMUR: _______ NO K.P. : _______________

PEKERJAAN: _____________________

ALAMAT RUMAH: ________________________________________________

________________________________________________

NO TELEFON: (R) ____________ (Pej) ______________ (Bimbit) _______________

ALAMAT E-MAIL: ______________________________________________

 2

C. SAYA YANG BERNAMA: __________________________ ____________* IBU / BAPA /

PENJAGA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG PERMOHONAN INI.

ALAMAT:________________________________________________________________

________________________________________________________________

NO. TELEFON:(R) _____________ (Pej) _______________ (Bimbit) _______________

TANDATANGAN: _______________________

TARIKH: ______________

D. NAMA MAJIKAN/ KETUA JABATAN/ PENGETUA/ GURU BESAR: _________________

ALAMAT: ________________________________________________________________

NO. TELEFON: _______________

SOKONGAN MAJIKAN / KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG PERMOHONAN INI

TANDATANGAN: __________________________

TARIKH: ______________

COP RASMI:

TARIKH MENJADI AHLI

TARIKH NO. PASUKAN / JAWATAN YANG

DAERAH / TELAH / SEDANG DISANDANG
CAWANGAN
PANDU PUTERI KELIP-KELIIP

PANDU PUTERI TUNAS

PANDU PUTERI REMAJA

PANDU PUTERI RENJER

PANDU PUTERI KADET

PANDU PUTERI SISWI

 3

PANDU PUTERI DEWASA

GUILD PANDU PUTERI RAJA

GUILD TREFOIL

GUILD MANTAN KETUA

PESURUHJAYA

SAHABAT PANDU PUTERI

SUKARELAWAN PANDU PUTERI

STAF

LENCANA-LENCANA KEPANDUAN YANG TELAH DIPEROLEHI:

1. _______________________________

2. _______________________________

3. _______________________________

4. _______________________________

5. _______________________________

TARIKH MENDAPAT WARAN PEMIMPIN / PESURUHJAYA: ____________________

TARIKH DAN TEMPAT KURSUS / LATIHAN / SEMINAR / PERSIDANGAN YANG

PERNAH DIHADIRI:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________
 4

PERKHEMAHAN TEMPATAN YANG PERNAH DISERTAI:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

5. _________________________________________________

PERKHEMAHAN ANTARABANGSA YANG PERNAH DISERTAI:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

4 __________________________________________________

5. __________________________________________________

PERNAH MEMOHON UNTUK MENYERTAI ACARA ANTARABANGSA: YA / TIDAK

NAMA & TARIKH ACARA YANG DIPOHON:

PERMOHONAN: BERJAYA / TIDAK BERJAYA

KESIHATAN: KURANG BAIK / SEDERHANA / BAIK

TANDATANGAN PEMOHON: __________________ TARIKH: ________________

SOKONGAN PEMIMPIN

TANDATANGAN: _____________________

NAMA: ______________________________

TARIKH: _____________________________

CATATAN: ___________________________
 5

SOKONGAN PESURUHJAYA DAERAH

TANDATANGAN: _______________________

NAMA: ________________________________

TARIKH: _______________________________

CATATAN: _____________________________

SOKONGAN PESURUHJAYA CAWANGAN

TANDATANGAN: _______________________

NAMA: ________________________________

TARIKH: _______________________________

CATATAN: _____________________________

NAMA DAN ALAMAT UNTUK DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN

NAMA: ________________________________________________________

HUBUNGAN: ___________________________________________________

ALAMAT: ______________________________________________________

NO TEL:(R) _________________ (Pej) ______________ (Bimbit) ____________________

URUSAN IBU PEJABAT KEBANGSAAN:

PERMOHONAN DITERIMA / TIDAK DITERIMA:

KETUA PESURUHJAYA
PERSATUAN PANDU PUTERI MALAYSIA
PETI SURAT 1121
JALAN PANTAI BAHARU
59700 KUALA LUMPUR.
NO. TELEFON: 03-22827776 & 03-22840229
NO. FAX: 03-22826579