POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

Alamat : Jln letjen sutoyo mojosongo surkarta

Website : poltekkes-solo.ac.id Email : Poltekkes-solo@yahoo.com

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : ...............................................

N I M : ...............................................
Rumah Sakit : ...............................................
Ruangan : ...............................................
Tanggal Pengkajian : ............................................... Jam: ……… WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
No. Rekam Medik : Alamat :
Alamat :

1. Keluhan utama / Alasan masuk RS

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..............

2. Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................

5. Anamnesa singkat (SAMPLE)

a. Sign and Symptom ( Tanda dan gejala)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b. Allergies ( Riwayat Alergi)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

c. Medication (Riwayat Pengobatan)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

d. Past illness (Riwayat Penyakit)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 e. Last oral Intake (asupan makan/minum terakhir)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
f. Event before incident (Kejadian sebelum insiden)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Pemeriksaan Fisik B1-B6

Breath Pergerakan dada

(B1)

Airway

Pemakaian otot bantu

nafas

Irama Nafas

Pola Nafas

Suara nafas o Vesikuler

o Wheezing
o Ronki

Lokasi :

Batuk o Produktif
o Tidak produktif
Sputum o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
Alat bantu nafas o Tidak ada
o Ada.Jenis:
 Ventilator Mode :
Peep :
Fio2 :
SaO2 :
Volume tidal :
I : E ratio :
Lain –lain

Penggunaan WSD Jenis :

Jumlah :
cairan :

Tracheostomy

Dan Lain-lain

Blood Keluhan nyeri dada P :______________________________

(B2) Q :______________________________
R :______________________________
S :______________________________
T :______________________________
Suara jantung

Irama jantung

Suara jantung

Ictus Cordis

Akral

Sirkulasi Perifer

Interpretasi EKG
 CRT o ≤ 2 detik
o > 2 detik
JVP o Normal
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidak ada
Nilai :

Edema

Lain - lain

Brain Tingkat kesadaran

(B3)

GCS E: V: M:
Keluhan Pusing P :______________________________
Q :______________________________
R :______________________________
S :______________________________
T :______________________________

Konjungtiva

Sklera

Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter
o Tidak ada
o Kiri o Ada, Diameter
o Tidak ada
Reflek fisiologis o Ada
o Tidak ada
Reflek patologis o Brudzinki
o Babinski
Meningeal sign o Ada
o Tidak ada
Penggunaan
Pengamanan Restrain

Bladder Urine Kemampuan berkemih

(B4) Produksi Urine

Genetalia
 Kateter o Ada, hari ke…….
o Jenis…………….
o Tidak ada……
Balance cairan Intake :
output
Bowel TB/BB
(B5)
IMT

Mulut

Mukosa bibir o Kering

o Lembab

Lidah o Kotor
o Bersih
Keadaan gigi o Lengkap
o Gigi palsu
Nyeri telan o Ya
o Tidak
Tenggorokan
Abdomen o Distensi
o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
o Nilai :
BAB

Mual o Ya
o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
hematemesis o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya
o Tidak
o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
 Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak
diit

Bone Kulit
(B6)

Ektremitas

Perdarahan kulit o Ada

o Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada
Akral o Hangat
o ]kering
o Merah
o Dingin
o Pucat
o Basah
Pergerakan sendi o Bebas
o Terbatas
o Skala
Fraktur o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Urtikaria

Kompartemen
Sindrom
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :

Jenis Nilai Keterangan

Hasil Satuan
Pemeriksaan Normal Hasil
 b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan :

Jenis
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
 7. TERAPI MEDIS
Hari/ Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
tgl Kandungan

E. TERAPI
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

…………….............………….........
NIM.
 ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

Hari, Tgl,
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Jam
 Hari, Tgl,
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Jam
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Tgl, Jam / Inisial

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) Perawat, TTD
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Tgl, Jam / Inisial
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) Perawat, TTD
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Tgl, Jam / Inisial
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) Perawat, TTD
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

No.
Hari/Tgl/Jam TINDAKAN RESPON TTD
Dx
No.
Hari/Tgl/Jam TINDAKAN RESPON TTD
Dx
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Dx. Medis :

Hari/Tgl/Jam/
CPPT Instruksi
Perawat