TATALAKSANA

 
DIARE  AKUT  PADA  
ANAK  YANG  
RASIONAL  

Alpha  Fardah  Athiyyah  

 
Dept/SMF  Ilmu  Kesehatan  Anak  
RSUD  Dr  Soetomo    
Universitas  Airlangga  Surabaya  
 Global causes of child (0-59 months) deaths in 2008

Black  RE,  Cousens  S,  Johnson  HL  et  al.  Global,  regional,  and  national  causes  of  child  mortality  in  2008:  a  systematic  analysis.  Lancet  2010;  375:  1969-­‐87.    
 DATA  PASIEN  DIARE  AKUT  DI  RSUD  DR.  SOETOMO  
TAHUN  2010-­‐2014  
1000  
900  
800  
700  
Jumlah  Pasien  

600  
500  
Pasien  Diare  Akut  
400  
Meninggal  
300  
200  
100  
0  
2010   2011   2012   2013   2014  
Tahun  
Data  divisi  Gastroenterologi,  2015  
Definition  :  Acute  Diarrhea  

• Increased  fluid  content  of  the  stool  above  the  normal  

value  of  approximately  10  mL/kg/d.  Usually,  this  situation  
implies  an  increased  frequency  of  bowel  movements,  
which  can  range  from  4  to  5  to  more  than  20  times  per  
day.  
• Increased  frequency  watery  stools  more  than  3  times  per  
day  
 
• Relative  to  the  usual  habits  of  each  individual  

11/7/15   5  
 DIARRHEA

Osmotic Secretoric Motile

Lactase def. Excessive secretion Excessive motility
Lactose intol. of fluid and electrolyte Decrease
Non absorbable Induced by e.toxin, transit T
substance hormone produced by surface mucosal
Osmotic effect tumor contact
Water retained Large volume diarrhea absorption
Large volume Large volume
diarrhea diarrhea
 Inflammatory  
• Inflammation  .  
•   decreased  mucosal  surface  area  &/Or  colonic  
reabsorption.  
• Blood  &  increased  WBC`s  in  stool.  
• Infectious  gastroenteritis  
• dysentery  
New Recommendations on the
Management of Diarrhoea
 Etiology  of  Diarrhea
Infective Non
infective

Viruses Allergic
Bacteria IBD
Celiac disease
Parasites Inappropriate feeding
Fungi Food intolerance
Climate

11/7/15  
9  
 Pathogens of Gastroenteritis
Pathogens Small Intestine Large Intestine
Bacteria C. perfringes Campylobacter
S. aureus C. difficile
Aeromonas hydrophila E. coli (EHEC)
Bacillus cereus Salmonella spp.
(Salmonella) Shigella spp.
(E. coli)

Virus Rotavirus
Caliciviruses

Protozoa Giardia lamblia Entamoeba histolytica

Cryptosporidium
Cyclospora
Isospora
Location, location, location…

Small Intestine Large Intestine

Pathogenesis Noninflammatory Inflammatory

Clinical Large volume stools Small volume stools

Watery, secretory Dysentery (bloody)
 Diarrhea  Causing  Organism  Divided  according  
to  their  mechanism  of  action  

TOXICGENIC  
PARTIALLY   &    
INVASIVE   ADHERENT  
INVASIVE   NON  -­‐  
INVASIVE  
Shigella  species  
Salmonella  sp.   Rotavirus  
V  cholerae  
Y  enterocilitica   Norwalk  Agent   EPEC  
ETEC  
C  jejuni   Giardia  Lamblia   EPEC  
A  hydrophilis  
V  parahaemolitycus   Cryptosporidium  
E  histolytica  
13
Rotavirus-­‐Adenovirus-­‐Norovirus  Bedside  
Examination  by  Immunocromatography  
Infection  rate  of    
Rotavirus-­‐Adenovirus  and  Norovirus  
65  (+)  out  of  
70   170  
60  

50  
33  (+)  out  of  
40  
 207  
30  

20  
3(+)  out  of  
10  
170  
0  
Adenovirus   Rotaviru   Norovirus  

14  
Result  of  Bacteria  Culture  during  Diarrhea  
Surveillance  2012-­‐2014  in  Peadiatric  Ward  of  Dr.  
Soetomo  Hospital  
Culture  Result  
  Frequency   Percentage  
E  Coli   146   71,7%  
Klebsiella   20   9,8%  
Enterobacter   8   3,9%  
Citrobacter   1   0,5%  
Proteus   -­‐   -­‐  
Vibrio   7   3,4%  
Shigella   1   0,5%  
Salmonella   -­‐   -­‐  
No  growth   9   4,4%  
Non  pathogen   12   5,8%  
Total   204   100%  
ROTAVIRUS
Pathogenesis  of  rotavirus  diarrhea  

A.  Mature  enterocyte  was  infected  

B.  Virus  multiplication  è  damaged  after  24  hours  
C.  Crypt  hypertrophy  in  42  hours  
D.  Structure  and  function  become  normal  in  15  days  
(Barnes,  1991)  
17
 Clinical  Manifestation  

Incubation  period  :  <  48  hours  

Fever  
Nausea  and  vomiting  
Watery  diarrhea  
Lethargy  &  irritable  
Respiratory  symptoms  
Anorexia  
Lactose  intolerance  
Dehydration  and  acidosis  
Serum  electrolyte  imbalance  

19
SHIGELLA
    Shigella  Infection  
CLINICAL  PICTURE  
   Incubation  period  is  from  12  to  48  hours.  
   Symptoms  begin  with  sudden  onset  of  high-­‐grade  
fever,  abdominal  cramps  &  watery  diarrhea.  
Subsequently  the  diarrhea  became  mucoid,  of  small  
volume  &  mixed  with  blood.    
  his  is  accompanied  by  abdominal  pain,  tenesmus  &  
T
urgency.  Fecal  incontinence  may  occur.  
  ehydration  beside  fever,  lower  abdominal  
D
tenderness  &  normal  or  increased  bowel  sounds.  
 Neurological  complication,  GI  complication,  sepsis  
CHOLERA
CHOLERA  INFECTION  
Clinical  Symptoms  of  Cholera    
   Symptoms  begin  with  sudden  onset  of  watery  
diarrhea,  the  classical  textbook  called  “rice  water”  
diarrhea,  which  describes  fluid  stool  with  very  little  
fecal  material,  appears  within  24h  from  the  start  of  
the  illness.  May  also  be  followed  by  vomiting.  Fever  
is  typically  absent.  
  he  diarrhea  has  fishy  odor  in  the  beginning,  but  
T
became  less  smelly  &  more  watery  over  time.    
AMOEBIASIS
 Amoeba  
Infection  
Clinical  Symptoms  of  Amoebiasis  
• Bloody  diarhhea,  followed  by:  
 -­‐  Abdominal  cramp  and  distension  
 -­‐  Constipation  
 -­‐  Tenesmus  
 -­‐  Letargic  
   
GIARDIASIS
GIARDIA  INFECTION  
Clinical  Symptoms  of  Giardiasis  
• Watery  diarhhea  (mostly  chronic),  followed  by:  
 -­‐  Abdominal  cramp  
 -­‐  Anorexia  
 -­‐  Nausea  and  vomiting  
 -­‐  Malaise  
 -­‐  Greasy  and  malodorous  stool  
 -­‐  Flatulence  
New Recommendations on the
Management of Diarrhoea
1.  Rehidrasi    

• Sesuai  derajat  dehidrasi  

– Tanpa  dehidrasi          à  rencana  terapi  A  
– Dengan  dehidrasi  tak  berat        à  rencana  terapi  B  
– Dengan  dehidrasi  berat      à  rencana  terapi  C  
 
 Prinsip  Terapi  Cairan  
• Mengganti  cairan  dan  elektrolit  yang  hilang.  
• Rumatan.  
• Mengganti  on  going  abnormal  losses.  
 
• Tergantung  individu.  

34
 RENCANA  TERAPI  A  
UNTUK  MENGOBATI  DIARE  DI  RUMAH  
(penderita  diare  tanpa  dehidrasi)  
GUNAKAN  CARA  INI  UNTUK  MENGAJARI  IBU:  
 
 1Teruskan  
§  .  BERIKAN   ANAK  
mengobaF   anak  dLiare  
EBIH   BANYAK  CAIRAN  DARIPADA  BIASANYA  
di  rumah  
§ Berikan  terapi  awal  bila  terkena  diare  
UNTUK  
 
MENCEGAH  DEHIDRASI  
§ Gunakan  cairan  rumah   MENERANGKAN   tangga   yang  
EMPAT   CARA  d ianjurkan,  
TERAPI   seperF  oralit,  
DIARE  DI  RUMAH  
     1.  BERIKAN  ANAK  LEBIH  BANYAK  CAIRAN  DARIPADA  BIASANYA  UNTUK  MENCEGAH  DEHIDRASI  
makanan  
§ Gunakan  cairan  y ang  tangga  
rumah   cair  yang  
(seperF   sup,  
dianjurkan,   seperF  aoir  
ralit,   tajin)  
makanan   dyan  
ang  ckair  
alau   Fsdak  
(seperF   up,  air  a da  daan  ir  kalau  Fdak  
tajin)  
ada  air  matang  gunakan  larutan  oralit  untuk  anak,  seperF  dijelaskan  dalam  kotak  di  bawah  (Catatan:  jika  anak  berusia  
matang  
kurang  dari  6  bgulan   unakan   larutan  
dan  belum   makan  makanan  oralit   ulebih  
padat   ntuk   baik  adnak,   seperF  
iberi  oralit   dijelaskan  
dan  air  matang   dalam  
daripada  makanan   cair).  
kotak  
§  d
Berikan  larutan   i   b awah   (Catatan:  
ini  sebanyak   j
anak  mau,  berikan  
§ Teruskan  pemberian  larutan  ini  hingga  diare  berhenF.  
ika   a nak  
jumlah   b
larutan   erusia   k urang  
oralit  seperF   dari  6  bulan  dan  
di  bawah.  

 belum  makan  makanan  padat  lebih  baik  diberi  oralit  dan  air  matang  
2.  BERI    TABLET  ZINC  
daripada   §  Dosis  zinc   muntuk  
akanan   cair).  
anak-­‐anak:    
§ Berikan   larutan  ini  sebanyak  anak  mau,  berikan  jumlah  larutan  oralit  
§   Anak  di  bawah  umur  6  bulan  :  10  mg(1/2  tablet)  per  hari    
§  Anak  di  atas  umur  6  bulan  :  20  mg  (1  tablet)  per  hari    
seperF   §  Zinc  dd i  bawah.  
iberikan   selama  10  han  berturut-­‐turut,  meskipun  anak  telah    
§  sembuh  dari  diare.  
§ Teruskan   §  Cara  pemberian   pemberian  
tablet  zinc:     larutan  ini  hingga  diare  berhenF.  
Untuk  bayi,  tablet  zinc  dapat  dilarutkan  dengan  air  matang,  ASI,  atau  oralit.  Untuk  anak-­‐anak  yang  lebih  besar,  
  §  zinc   dapat  dikunyah  atau  dilarutkan  dalam  air  matang  atau  oralit.  
§  Tunjukkan  cara  penggunaan  tablet  zinc  kepada  orang  tua  atau  wali  anak  dan  meyakinkan  bahwa  pemberian  
tablet  zinc  harus  diberikan  selama  10  hari  berturut-­‐turut  meskipun  anak  sudah  sembuh.  
 
 RENCANA  TERAPI  B  
UNTUK  MENGOBATI  DIARE  DI  RUMAH  
(penderita  diare  dengan  dehidrasi  tak  berat)  
 

Upaya  Rehidrasi  Oral,  4-­‐6  jam  

Pada  dehidrasi  tak  berat,  cairan  rehidrasi  oral  diberikan  dengan  pemantauan  yang  dilakukan  di  Pojok  Upaya  Rehidrasi  
Oral  selama  4-­‐6  jam.    
 
• Ukur  jumlah  rehidrasi  oral  yang  akan  diberikan  selama  4  jam  pertama    
Umur    
      Kurang       4  –  12  
    12  bulan  –   2  –  5  tahun  
  Umur           Lebih       dari  4  bulan   4  –  12  bulan   12  bulan  –  2  tahun   2  –  5  tahun  
    Berat  badan   dari  4   <  6  kg   bulan   2  tahun  
6  -­‐  <  10  kg   10  -­‐  <  12  kg   12  –  19  kg  
 
 
Dalam  ml  
bulan   200  –  400   400  -­‐700   700  -­‐  900   900  -­‐  1400  

         
Jika  anak  minta  minum  lagi,  berikan.  
• Tunjukkan  kepada  orang  tua  bagaimana  cara  memberikan  rehidrasi  oral  
Berat   <  6  kg   6  -­‐  <  10  kg   10  -­‐  <  12  
o     Berikan  minum  sedikit  demi  sedikit   12  –  19  kg  
o     Jika  anak  muntah,  tunggu  10  menit    lalu  lanjutkan  kembali  rehidrasi  oral  pelan-­‐pelan  
badan   o     Lanjutkan  ASI  kapanpun  anak  meminta   kg  
• Setelah  4  jam  :  
o   Nilai  ulang  derajat  dehidrasi  anak  
Dalam  ml   200  –  400   400  -­‐700   700  -­‐  900  
o   Tentukan  tatalaksana  yang  tepat  untuk  melanjutkan  terapi  
o   Mulai  beri  makan  anak  di  klinik   900  -­‐  1400  
• Bila  ibu  harus  pulang  sebelum  selesai  rencana  terapi  B  
o   Tunjukkan  jumlah  oralit  yang  harus  dihabiskan  dalam  terapi  3  jam  di  rumah.  
o   Berikan  oralit  untuk  rehidrasi  selama  2  hari  lagi  seperF  dijelaskan  dalam  Rencana  Terapi  A.  
o   Jelaskan  4  cara  dalam  Rencana  Terapi  A  untuk  mengobaF  anak  di  rumah  
§ Berikan  anak  lebih  banyak  cairan  daripada  biasanya  
§ Beri  tablet  zinc  
§ Beri  anak  makanan  untuk  mencegah  kurang  gizi  
§ Kapan  anak  harus  dibawa  harus  kembali  kepada  petugas  kesehatan    
 RENCANA  TERAPI  C  
 RENCANA  TERAPI  C  
UNTUK  MENGOBATI  DIARE  DI  RUMAH  
(penderita  diare  dengan  dehidrasi  berat)  

IkuF  arah  anak  panah.  Bila  jawaban  dari  pertanyaan  adalah  YA,  teruskan  ke  kanan.  Bila  TIDAk,  teruskan  ke  bawah.  
  •   Mulai  diberi  cairan  IV  (intravena)  segera.  Bila  penderita  bisa  minum,    
     berikan  oralit,  sewaktu  cairan  IV  dimulai.  Beri  100ml/kgBB  cairan  Ringer    
Apakah  saudara  dapat      Laktat  (atau  cairan  normal  salin,  atau  ringer  asetat  bila  ringer  laktat  Fdak    

Cairan  intravena  
menggunakan  cairan  IV  
secepatnya?  
Ya      tersedia),  sebagai  berikut  :  

 
   
Umur  
                                   
Pemberian pertama Kemudian 70ml/kg
  30 ml/kg dalam   dalam
   
Umur  
 
  Pemberian  pertama    
 
 
Bayi < 1 tahun   Kemudian  70ml/kg  
1 jam   5 jam  
 
Tidak   30  ml/kg  dalam   Anak    1-5 tahun  
   
 
   
•     Diulangi  lagi  bila  denyut  nadi  masih  lemah  atau  Fdak  teraba  
dalam  
  30 menit      
   
2 ½ jam  

 
•     Nilai  kembali  penderita  Fap  1-­‐2jam.  Bila  rehidrasi  belum  tercapai,  percepat    
       tetesan  intravena  
•     Juga  berikan  oralit  (5ml/KgBB/jam)  bila  penderita  bisa  minum,  biasanya    
       setelah  3-­‐4  jam  (bayi)  atau  1-­‐2  jam  (anak)  
•     Setelah  6  jam  (bayi)  atau  3  jam  (anak),  nilai  lagi  penderita  menggunakan    
Bayi  <  1  tahun   1  jam   5  jam  
       tabel  penilaian.  Kemudian  pilihlah  rencana  terapi  yang  sesuai  (A,B,  atauC)    
       untuk  melanjutkan  terapi.  
• Kirim  penderita  untuk  terapi  intrevena  
Anak  1-­‐5  tahun  
Apakah  ada  terapi  IV  terdekat  
(dalam  30  menit)?   30  
  menit  
Ya 2  ½  jam  
• Bila  penderita  bisa  minum,  sediakan  oralit  dan  tunjukkan    cara        
   memberikannya  selama  perjalanan  
 

Tidak    
• Mulai  rehidrasi  mulut  dengan  oralit  melalui  pipa  nasogastrik  atas  mulut.  
Berikan  20  ml/kg/jam  selama  6  jam  (total  120  ml/kg)  
• Nilailah  penderita  Fap  1-­‐2jam  :  
Apakah  saudara  dapat  
o Bila  muntah  atau  perut  kembung  berikan  cairan  pelan-­‐pelan
menggunakan  pipa  
nasogastrik  untuk  rehidrasi  ?  
Ya   o Bila  tehidrasi  Fdak  tercapai  setelah  3  jam,  rujuk  penderita  untuk  
terapi  intravena  
• Setelah  6  jam  nilai  kembali  penderita  dan  pilih  rencana  terapi  yang  sesuai  
Tidak     Catatan  :    
o  Bila  mungkin,  amaF  penderita  sedikitnya  6  jam  setelah  rehidrasi  untuk    memasFkan  
     bahwa  ibu  dapat  menjaga  mengembalikan  cairan  yang  hilang  dengan  memberi  oralit  
Segera  rujuk  anak  untuk   o  Bila  umur  anak  diatas  2  yahn  dan  kolera  baru  saja  berjangkit  di  daerah  saudara,              
rehidrasi  melalui  nasogastrik        pikirkan  kemungkinan  kolera  dan  berikan  anFbioFk  yang  tepat  secara  oral  setelah  
anak        
atau  intravena        sadar.    
 Pediatric Fluid Rehydration (iso-hyponatremia)
Soetomo Hospital

Degree of dehydration Estimation of fluid Type of Route of treatment

Plan solution

A Normovolemia 10-20 ml/kg/ ORS oral

diarrhea

B Moderate 6-9% 70ml/kg/3h HSD/ORS Iv/intra gastric

Mild 50ml/kg/3h HSD/ORS Oral/iv/intragastric

C Severe 30ml/kg/1h Ringer iv

Lactate

Neo/<3 Mo : D10%0,18 NaCl

Bronchopnemonia, Severe Malnutrition, heart failure : 30ml/kg/2h ; Mild :70ml/kg/6h
Hypernatremia : HSD 320ml/kh/48h
Pediatric Standard Therapy of Soetomo Hospital 2008
 Severe  Malnutrition  

• Do  not  use  the  IV  route  for  rehydration  

except  in  cases  of  shock  
• ReSoMal  5ml/kg/30  minutes  for  first  2  hrs  ;  
then  5-­‐10  ml/kg/h  for  the  next  4-­‐10  hrs  
• ReSoMal  :  37.5mmol  Na,  40mmol  K  and  3  
mmol  Mg  per  litre  
 1  sachet  (8g)  Mineral  mix  mengandung  :  
 Kalium  klorida      1,792g  
Trikalium  sitrat      0,648g  
Magnesium  klorida    0,608g  
Seng  asetat        0,066g  
Tembaga  sulfat      0,011g  

F75   F100   Resomal  

Susu  skim  (g)   25   85   -­‐  
Gula  pasir  (g)   100   60   25  
Minyak  sayur  (g)   30   60   -­‐  
Oralit  (sachet)   -­‐   -­‐   2,5  
Larutan  mineral   20   20   20  
mix  (ml)  
Air  matang  sampai  dengan  1000ml  
2.  Dukungan  Nutrisi  

• Tetap  diteruskan  sesuai  umur  anak  à  menu  sama  

pada  anak  sehat  
• ASI  tetap  diteruskan  à  frekuensi  lebih  sering  dari  
biasanya  
• Tujuan  à  mencegah  gizi  buruk  
• Adanya  perbaikan  nafsu  makan  à  fase  
kesembuhan  
Susu  Low  lactose  atau  pengenceran  susu  hanya  boleh  
apabila  didapatkan  tanda  intoleransi  laktosa  
 
Hati-­‐hati  resiko  malnutrisi  pada  pengenceran  susu  
 
3.  Suplementasi  zinc  
• Pemberian  zinc  
– Mengurangi  lama  dan  beratnya  diare  
– Mencegah  berulangnya  diare  selama  2-­‐3  bulan  
– Mengembalikan  nafsu  makan  anak  
• Dosis  zinc  untuk  anak    
– Anak  di  bawah  umur  6  bulan  :  10  mg(1/2  tablet)  per  
hari    
– Anak  di  atas  umur  6  bulan  :  20  mg  (1  tablet)  per  hari    
• Diberikan  selama  10-­‐14  hari  berturut-­‐turut    meskipun  
anak  sudah  sembuh  dari  diare  
 Mechanisms  of  Action  of  ZINC  

• "Booster"  effect  on  immune  function:  Zinc  is  the  

main-­‐cofactor  of  immune  function  enzymes  

• Anti-­‐Secretory  effect:  Zinc  acts  as  a  K  channel  

blocker  of  cAMP  mediated  chlorine  secretion,  
leading  to  increased  absorption  of  Na+  et  reduced  
secretion  of  Cl  

• Anti-­‐oxydative  effect:  maintenance  of  tissue  

integrity  
      Zinc  Defiency  

Low
Low

Inter-
Inter-
mediate
mediate

High
High

~33% of the world’s population

live in countries with a high risk
of zinc deficiency
4.  Antibiotik  Selektif  
• Indikasi  :  
 diare  berdarah  (disentri)  dan  kolera  
 amoebiasis  dan  giardiasis  
• Disentri    
 Beri  antibiotik  selama  5  hari  yang  masih  
sensitif  terhadap  shigella  menurut  pola  
setempat  
• Ciprofloxacin  dengan  dosis  30-­‐50  mg/kgBB/hari  dibagi  dalam  
3  dosis  selama  5  hari  
• sefiksim  5  mg/kgBB/hari  per  oral  
Obat-­‐obatan  lain?  
• Anti  muntah?  

 
• Ondansentron,  metoclopropramide,  domperidone  
• Banyak  guideline  yang  tidak  merekomendasikan  

• Ingat  pada  patofisiologi  diare    

• Waspada  terhadap  efek  samping  
Obat-­‐obatan  lain?  
• Probiotik?  
• Probiotik  sampai  sekarang  belum  masuk  dalam  
guideline  terapi  diare  
Obat-­‐obatan  lain?  
 
• Anti  diare?  
5.  Nasihat  Kepada  Orang  Tua  

• Kembali  segera  jika  

– Demam  
– Tinja  berdarah  
– Muntah  berulang  
– Makan  atau  minum  sedikit  
– Anak  sangat  haus  
– Diare  makin  sering  
– Belum  membaik  dalam  3  hari  
ANTIBIOTIC  
GUIDELINE  
 Penyebab   Antibiotik  Pilihan   Pilihan  Lain  
Kolera   Tetrasiklin   Furazolidone  
(Anak  di  atas  7  tahun   (5  mg/kgBB/hari  dibagi  4  dosis  
50  mg/kgBB/hari  dibagi  4  dosis   untuk  3  hari)  
untuk  2  hari  
Shigella   Trimethoprim  (TMP)   Trimethoprim  (TMP)  
•   Sulfamethoxazole  (SMX)   •   Sulfamethoxazole  (SMX)  
 -­‐  TMP  10  mg/kgBB/hari  dan  SMX  50    -­‐  TMP  8  mg/kgBB/hari  Dibagi  2  
mg/kgBB/hari   dosis  selama  3  hari  (untuk  semua  
Dibagi  2  dosis  selama  5  hari   umur)  
•   Nalidixic  acid   Bila  dianggap  perlu  dapat  
 -­‐  55  mg/kgBB/hari  dibagi  4  dosis   diberikan  antibiotik  lain  yang  
selama  5  hari  cukup  sensitif   lebih  murah  
Amoebiasis  Usus   Metronidazole   Pada  kasus  berat:  
Akut   (30  mg/kgBB/hari  selama  5-­‐10  hari)   Dehidro  emetin  hidrokhlorida,  IM  
dalam,  1-­‐1.5  mg/kgBB  (maks.  90  
mg  selama  5  hari,  tergantung  
reaksi)  (untuk  semua  umur)  
Giardiasis   Metronidazole   Quinacrine  
(15  mg/kgBB/hari  selama  5  hari)   (7  mg/kgBB/hari  dalam  dosis  
  terbagi  selama  5  hari)