SURAT PERJANJIAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

: N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P e k e r j a a n : . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selanjutnya disebut pihak I,Mengadakan
kesepakatan
dengan N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P e k e r j a a n : . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selanjutnya disebut pihak IIDalam rangka
menyelesaikan masalah paska kecelakaan lalulintas antara Ahmad
David Efendy( d a l a m h a l i n i d i w a k i l k a n s d r . … … … … … … … … )
s e b a g a i p i h a k I s e p a k a t d e n g a n ………………………. sebagai pihak
II ( dalam hal ini diwakilkan sdr
………………………..)u n t u k m e n y e l e s a i k a n d e n g a n c a r a k e k e l u a r g a a n
d i m a n a k e d u a b e l a h p i h a k m e n g a d a k a n kesepakatan yaitu :1.Dalam
melakukan perjanjian damai ini, kedua belah pihak tidak ada yang merasa
ditekanoleh pihak manapun dan oleh siapapun.2 . S e t e l a h p e r j a n j i a n i n i d i t a n d a
t a n g a n i o l e h k e d u a b e l a h p i h a k , b e r a r t i s u d a h t i d a k a d a masalah apapun dan
tidak akan ada tuntutan apapun dikemudian hari, baik dari pihak I kepada pihak II atau
sebaliknya.D e m e k i a n p e r j a n j i a n i n i d i b u a t a t a s k e s a d a r a n d a r i k e d u a
b e l a h p i h a k , s e m o g a d a p a t dipergunakan sebagaimana mestinya.Kediri, 23 Juni
2009P i h a
k I I
P i h a
k I … … …
… … … … … … … … . …
… … … … … … … … … …
… Saksi-saksi
:1 . P i h a k K e p o l i s i a n : … … … … … … … … … 1 . … … … … … …
…………..2 . P i h a k I : … … …
… … … … … … . 2 . … … … … … …
… … … … . . . 3 . P i h a k I I :
… … … … … … … … … . . 3 . … … …
… … … … … … … …