ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Identitas Ibu
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat kesehatan sekarang : ibu datang dengan pecahnya ketuban sebelum usia
kehamilan mencapai 37 minggu dengan atau tanpa komplikasi.
b. Riwayat kesehatan dahulu
 Adanya trauma sebelumnyaakibat efek pemeriksaan amnion.
 Sintetis, pemeriksaan pelvis, dan hubungan seksual.
 Kehamilan ganda, polihidramnion.
 Infeksi vagina/serviks oleh kuman streptokokus.
 Selaput amnion yang lemah/tipis.
 Posisi fetus tidak normal.
 Kelainan pada otot serviks atau genital seperti panjang serviks yang pendek.
 Multiparitas dan peningkatan usia ibu serta defisiensi nutrisi.
c. Riwayat kesehatan keluarga : ada tidaknya keluhan ibu yang lain yang pernah hamil
kembar atau turunan kembar.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
 Mata perlu diperiksa di bagian sklera, konjungtiva.
 Hidung ada/tidaknya pembengkakan konka nasalis. Ada/tidaknya hipersekresi
mukosa.
 Mulut : gigi karies/tidak, mukosa mulut kering, dan warna mukosa gigi.
 Leher berupa pemeriksaan JVP, KGB, dan tiroid.
b. Dada
 Toraks
Inspeksi : kesimetrisan dada, jenis pernapasan torak abdominal, dan tidak ada
retraksi dinding dada. Frekuensi pernapasan normal 16-24 kali/menit. Iktus
cordis terlihat/tidak.
Palpasi : payudara tidak ada pembengkakan
Auskultasi : terdengar BJ I dan II di IC kiri/kanan. Bunyi napas normal vesikuler.
 Abdomen
Inspeksi : ada/tidak bekas operasi, striae, dan linea
 Palpasi : TFU, kontraksi ada/tidak, posisi, kandung kemih penuh/tidak.
Auskultasi : DJJ ada/tidak
c. Genitalia
 Inspeksi : kebersihan, ada/tidaknya tanda-tanda REEDA (red, edema,
discharge,approximately), pengeluaran air ketuban (jumlah, warna, bau) dan
lendir merah muda kecoklatan.
 Palpasi : pembukaan serviks (0-4)
 Ekstremitas : edema, varises ada/tidak
4. Pemeriksaan diagnostik
a. Hitung darah lengkap untuk menentukan adanya anemia, infeksi.
b. Golongan darah dan faktor Rh
c. Rasio lesitin terhadap spingomielin (rasio US) : menentukan maturitas janin.
d. Tes ferning dan kertas nitrazine : memastikan pecah ketuban
e. Ultrasonografi : menentukan usia gestasi, ukuran janin, gerakan jantung janin, dan lokasi
plasenta
f. Pelvimetri : identifikasi posisi janin.

Diagnosis Keperawatan

1. Risiko tinggi infeksi maternal yang berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan,
vagina berulang, dan ruptur membran amniotik.
2. Kerusakan pertukaran gas pada janin yang berhubungan dengan adanya penyakit
3. Risiko tinggi cidera pada janin yang berhubungan dengan melahirkan bayi prematur/ tidak
matur.
4. Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada diri sendiri/ janin.
5. Risiko tinggi penyebaran infeksi/ sepsis yang berhubungan dengan adanya infeksi, prosedur
invasif, dan peningkatan pemahaman lingkungan.
6. Risiko tinggi keracunan karena toksik yang berhubungan dengan dosis/ efek samping
tokolitik.
7. Risiko tinggi cedera pada ibu yang berhubungan dengan intervensi pembedahan,
penggunaan obat tokolitik.
8. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan hipersensitivitas otot.
9. Risiko tinggi kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan masukan
cairan.
Intervensi Keperawatan

1. Diagnosis 1 : Risiko tinggi infeksi maternal yang berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang, atau ruptur membran amniotik.
Tujuan : infeksi maternal tidak terjadi.
Kriteria hasil : dalam waktu 3x24 jam ibu bebas dari tanda-tanda infeksi (tidak demam,
cairan amnion jernih, hampir tidak berwarna, dan tidak berbau).

Intervensi
Mandiri :
a. Lakukan pemeriksaan vagina awal,
ulangi bila pola kontraksi atau perilaku
ibu menandakan kemajuan
b. Gunakan teknik aseptik selama
pemeriksaan vagina
c. Anjurkan perawatan perineum setelah
eliminasi setiap 4 jam dan sesuai
indikasi.
d. Pantau dan gambarkan karakter cairan
amniotik.
e. Pantau suhu, nadi, pernapasan, dan sel
darah putih sesuai indikasi.
f. Tekankan pentingnya mencuci tangan
yang baik dengan benar.
Kolaborasi
g. Berikan cairan oral dan parenteral sesuai
indikasi. Berikan enema pembersih bila
sesuai indikasi.
h. Berikan antibiotik profilaktik bila
diindikasikan.
Rasional
a. Pengulangan pemeriksaan vagina
berperan dalam insiden infeksi saluran
asendens.
b. Mencegah pertumbuhan bakteri dan
kontaminasi pada vagina
c. Menurunkan risiko infeksi saluran
asendens.
d. Pada infeksi, cairan amnion menjadi
lebih kental dan kuning pekat serta
dapat terdeteksi adanya bau yang kuat.
e. Dalam 4 jam setelah membran ruptur,
insiden korioamnionitis meningkat
secara progresif sesuai dengan waktu
yang ditunjukkan melalui TTV.
f. Mengurangu perkembangan
korioamnionitis pada ibu berisiko.
g. Meski tidak boleh sering dilakukan,
namun evaluasi usus dapat
meningkatkan kemajuan persalinan dan
menurunkan risiko infeksi.
h. Antibiotik dapat melindungi
perkembangan korioamnionitis pada ibu
 berisiko.

2. Diagnosis 2 : Gangguan pertukaran gas pada janin yang berhubungan dengan proses
penyakit.
Tujuan : pertukaran gas pada janin kembali normal.
Kriteria hasil yang diharapkan dalam waktu 1x24 jam
a. Klien menunjukkan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batas normal.
b. Bebas dari efek-efek merugikan dan hipoksia selama persalinan.

Intervensi
Mandiri
a. Pantau DJJ setiap 15-30 menit
b. Periksa DJJ dengan segera bila terjadi
pecah ketuban dan periksa 5 menitan
kemudian, observasi perineum ibu
untuk mendeteksi prolaps tali pusat.
c. Perhatikan dan catat warna serta
jumlah cairan amnion dan waktu
pecahnya ketuban.
d. Catat perubahan DJJ selama kontraksi.
Pantau aktivitas uterus secara manual
atau elektronik. Bicara pada ibu/
pasangan dan memberikan informasi
tentang situasi tersebut.
Kolaborasi
e. Siapkan untuk melahirkan dengan cara
yang paling baik atau dengan
intervensi bedah bila tidak terjadi
perbaikan.
Rasional
a. Takikardi atau bradikardi janin adalah
indikasi dari kemungkinan penurunan
yang mungkin perlu diintervensi.
b. Mendeteksi distres janin karena kolaps
alveoli.
c. Pada presentasi verteks, hipoksia yang
lama mengakibatkan cairan amnion
berwarna seperti mekonium karena
rangsangan vagal yang merelaksasikan
sfingter anus janin.
d. Mendeteksi beratnya hipoksia dan
kemungkinan penyebab janin rentan
terhadap potensi cedera selama
persalinan karena menurunnya kadar
oksigen.
e. Dengan penurunan visibilitas mungkin
memerlukan kelahiran seksio caesaria
untuk mencegah cedera janin dan
kematian karena hipoksia
3. Diagnosis 3 : Ansietas yang berhubungan dengan situasi kritis, ancaman pada diri sendiri/
janin.
Tujuan : mengurangi kecemasan
Kriteria yang diharapkan dalam waktu 1x24 jam :
a. Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi yang efektif.
b. Berpartisipasi aktif dalam proses melahirkan.