Professional Documents
Culture Documents
Format Poli Anak
Format Poli Anak
I. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Suku/bangsa : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
i. keadaan gizi
a.ASI :………………………………………………………….
b.vitamin :………………………………………………………….
c.makanan tambahan:………………………………………………………….
d.nafsu makan :………………………………………………………….
III. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
b. Konsep diri
- Body image
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self ideal
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self esteem
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Role performance
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self identity
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
IV. DATA SOSIAL
1. Pendidikan : …………………………………………………………….
2. Sumber penghasilan : …………………………………………………………….
3. Pola komunikasi : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
4. Pola interaksi : …………………………………………………………….
V. DATA SPIRITUAL
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
VIII. THERAPY
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
IX. DATA SENJANG
DS:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
DO :.
………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
ANALISA DATA
Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
DX DATA ETILOGI MASALAH
1. DS :
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
DO :
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
2. DS :
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
………………………………………
DO :
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Nomor Register :
NO DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1 2 3 4 5 6
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No Register :
NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN JAM
1 2 3 4 5 6
…………………… ……………………………… ……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ruang :
Umur : No Register :
NO DX TGL EVALUASI PARAF
1 2 3 4 5
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn/Ny ………………….. dengan Diagnosa Medis ………………………
Di Poli ……………………..
RSUD SIDOARJO
Oleh :
NIM : 02.0
Hari :
Tanggal :
Tempat:
Mahasiswa
Imam Hanafi
NIM: P.2.78.20.4.03.018
Mengetahui
NIP : NIP :
Pembimbing Akademik
NIP :