1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES )
BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp (0333) 421610 – Fax. (0333) 414070 Banyuwangi

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….

Hub. Pend Status Imunisasi

Nama JK Dng Umur idika Polio DPT Hepatitis Ket

BCG Campak
KK n 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram
2

3. Tipe Keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……..

4. Suku Bangsa
………………………….…………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………
…………

5. Agama
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

7. Aktivitas rekreasi keluarga

………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
3

……………………………………………………………………………………………
………………

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

3. Riwayat keluarga inti

Riwayat keseh KK : Kelg berkata :
“…………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
…”
Riwayat keseh Istri : Kelg berkata :
“…………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………
….
Riwayat keseh anak : Kelg berkata :
“…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Riwayat keseh kelg lain : Kelg berkata :
“……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…..
4. Riwayat keluarga sebelumnya
Riwayat keseh ortu suami ,Kelg berkata :
“…………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…..
Riwayat keseh ortu Istri,Kelg berkata :
“……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…..

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….…………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………
4

………………………………………………………………………………………………
…………..

Denah Rumah :

Masalah keseh dg karakteristik rumah, Kelg berkata :”

…………………………..

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

………………………….…………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……

3. Mobilitas geografis keluarga

………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

5. Sistem pendukung keluarga

5

………………………….…………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

3. Struktur peran
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

4. Norma keluarga
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

2. Fungsi sosialisasi
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
6

……………………………………………………………………………………………
…………………

3. Fungsi perawatan kesehatan

Keluhan utama :
Kelg berkata : “
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
1) Pengertian penyakit…………… .
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
2) Penyebab penyakit……………….
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
3) Tanda adan gejala penyakit……………….
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
4) Pre dispossi/cara penularan penyakit……………….
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……

b) Mengambil keputusan
1) Tindakan yang sudah dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
7

……………………………………………………………………………………………
……
2) Tindakan yang akan dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
3) Dampak penyakit……………….
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
4) Komplikasi penyakit……………….
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

1) Cara perawatan penyakit…………… .
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
2) Demonstrasi perawatan penyakit…………… .
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
3) Demonstrasi perawatan penyakit……………….
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
4) Demonstrasi perawatan penyakit……………….
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
8

d) Memelihara lingkungan
1) Cara pemeliharaan rumah sehat: ventilasi,pencahayaan,kebersihan
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
2) Lingkungan pskologis/hubungan antar kelg .
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

1) Penggunaan pelayanan kesehatan
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
2) Manfaat, macam macam layanan
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
3) Trauma terhadap pelayanan kesehatan
Kelg berkata :
“………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……

4. Fungsi reproduksi
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

5. Fungsi ekonomi
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
9

……………………………………………………………………………………………
…………………
STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

b. Kemampuan keluarga
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

c. Strategi koping
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

d. Strategi adaptasi
………………………….………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………
Pemeriksaan fisik , Nama : ………………………………..
Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
LL : …………………………. LK : ………………………………….

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
10

2). Hidung
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
3). Telinga
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
4). Mata
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
6). Leher dan Tenggorokan
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………

(2). Palpasi
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………

(3). Perkusi
………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
(4). Auskultasi
11

………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
………………………….……………………………………………………………
……

(2). Palpasi
………………………….……………………………………………………………
……

(3). Perkusi
………………………….……………………………………………………………
……

(4). Auskultasi
………………………….……………………………………………………………
……
8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….……………………………………………………………
……
(b). Palpasi
………………………….……………………………………………………………
……9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….……………………………………………………………
……

(b). Auskultasi
………………………….……………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………
……

(c). Palpasi
………………………….……………………………………………………………
……
12

………………………………………………………………………………………
……

(d). Perkusi
………………………….……………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………
……

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………

11). Genetalia dan Anus

………………………….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………
12). Pemeriksaan Neurologi
………………………….……………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………
……

8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………….

HARAPAN KELUARGA
………………………….…………………………………………………………………….
.…..…………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………………
………………

Banyuwangi, ………, ………….. 200

Mahasiswa
13

ANALISA DATA

Nama Klien :
:
MASALAH : ……………………………………………….

Kelompok data Masalah Etiologi

 14

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
Masalah :

PERHITU PEMBENARAN
NO KRITERIA Skor BOBOT
NGAN
1. Sifat Masalah 1
Skala : Tidak/kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk 1

dicegah
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
Skala :
 Masalah berat, harus 2
segera ditangani
 Ada masalah tetapi tidak
perlu ditangani
1
 Masalah tidak dirasakan

JUMLAH
15

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap criteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

 16

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TGL NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

RESPON STANDART
Setelah dilakukan Verbal Intervensi mengikuti T.U.K
tindakan dan
keperawatan selama psikom
…8.. minggu maka otor
……………………………
………………………
17
19