PANGKALAN TNI AU ATANG SENDJAJA

RSAU dr. M. HASSAN TOTO

KEPUTUSAN KEPALA RSAU dr. M. HASSAN TOTO

Nomor Kep/ / XII/2018

Tentang

PANDUAN PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY

CHECK LIST RSAU dr. M. HASSAN TOTO

KEPALA RSAU dr. M. HASSAN TOTO

Menimbang : Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan

kepada pasien beserta keluarga yang seragam dan sesuai dengan
standar nasional, maka perlu dibuat Panduan Pelaksanaan Surgical
Safety Check List sebagai landasan bagi seluruh penyelenggara dan
pelaksanaan pelayanan kesehatan di RSAU dr. M. Hassan Toto.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 438/Menkes/PER/IX/2010

tentang Standar Pelayanan Kedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/Menkes/PER/VIII/2011

tentang Keselamatan pasien Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12/Menkes/PER/III/2012

tentang Akreditasi Rumah Sakit.

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 34 tahun 2017 tentang

akreditasi Rumah Sakit.

1
 7. Keputusan Kepala Staf TNI Angkatan Udara nomor Kep/7-
PKS/III/2017 tanggal 27 Maret 2017 tentang Pemberhentian dari dan
Pengangkatan dalam Jabatan di Lingkungan TNI Angkatan Udara.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Panduan Pelaksanaan Surgical Safety Check List di RSAU dr. M.

Hassan Toto, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

2. Panduan Pelaksanaan Surgical Safety Check List. di RSAU dr.

M. Hassan Toto ini merupakan landasan dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada pasien di RSAU dr. M. Hassan Toto.

3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dengan catatan:
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal Desember 2018

Kepala RSAU dr. M. Hassan Toto

dr. Ngudiarto, Sp.PD

Letkol Kes NRP 525847

2
PANGKALAN TNI AU ATANG SENDJAJA Lamp Kep Ka RSAU dr. M. Hassan Toto
RSAU dr. M. HASSAN TOTO Nomor Kep/ /XII/2018
Tanggal Desember 2018

PANDUAN PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST

DI RSAU dr. M. HASSAN TOTO

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

a. Rumah Sakit Angkatan Udara dr. M Hassan Toto Lanud Atang Sendjaja
selanjutnya disingkat RSAU dr. M. Hassan Toto adalah satuan pelaksana Lanud
Atang Sendjaja yang berkedudukan langsung di bawah Komandan Lanud Atang
Sendjaja. RSAU dr. M. Hassan Toto bertugas menyelenggarakan kegiatan yang
diperlukan dalam setiap operasi dan latihan TNI AU meliputi dukungan kesehatan,
pelayanan gawat darurat, perawatan umum, spesialistik dan kesehatan preventif
serta penunjang kesehatan. RSAU dr. M. Hassan Toto mendapatkan penetapan
Kelas C berdasarkan Keputusan Bupati Nomor 445/387/Kpts/Per-UU/2017 tentang
Pemberian Izin Operasional Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Muhamad Hassan
Toto.

b. RSAU dr. M. Hassan Toto mempunyai visi yaitu Rumah Sakit terbaik dan
bermutu dengan selalu meningkatkan intelektual yang berwawasan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang profesional, sehingga dapat mendukung
kesehatan awak pesawat dan seluruh anggota serta keluarga TNI AU pada
khususnya dan TNI pada umumnya serta seluruh masyarakat Bogor. Adapun misi
RSAU dr. M. Hassan Toto antara lain melaksanakan kegiatan preventif, kuratif dan
rehabilitatif dalam rangka tugas pokok TNI AU serta bagi seluruh masyarakat
Bogor, tempat pelayanan kesehatan terbaik, profesional, dan bermutu untuk
anggota dan keluarga TNI AU serta bagi seluruh masyarakat Bogor, dan berperan
aktif dalam pelayanan kesehatan sosial dan bhakti sosial kesehatan guna
mendukung program kesehatan TNI AU serta pemerintah Bogor. Sedangkan
motto RSAU dr. M. Hassan Toto adalah totalitas, dedikasi dan loyalitas pelayanan
kami untuk kesembuhan anda.

c. Keselamatan pasien merupakan perihal penting dalam sebuah fasilitas

kesehatan, dan di rumah sakit keselamatan pasien juga merupakan sebuah elemen
penting dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. Salah satu elemen sasaran
keselamatan pasien adalah pelaksanaan surgical safety checklist dimana checklist
tersebut dibuat dan ditujukan sebagai alat yang digunakan klinisi untuk
meningkatkan keamanan tindakan dan operasi, dan mengurangi komplikasi dan
kematian akibat dari suatu tindakan dan operasi.

3
2. Pengertian

a. Surgical safety checklist adalah sebuah daftar periksa untuk memberikan

pembedahan yang aman dan berkualitas pada pasien, mendorong kerja sama tim
untuk keselamatan pasien yang di gunakan oleh tim profesional di ruang operasi
untuk meningkatkan kualitas dan menurunkan kematian serta komplikasi akibat
pembedahan dan memerlukan persamaan persepsi antara ahli bedah, anastesi dan
perawat.

b. Tindakan invasif adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien

berupa diagnostik atau terapeutik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.

4
 BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan Identifikasi Pasien ini disusun dengan tata urut sebagai berikut:

a. Bab I Pendahuluan

b. Bab II Ruang Lingkup

Panduan ini untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur tepat-
operasi pada semua pasien yang menjalani operasi baik. Surgical Safety Checklist
berguna untuk mempermudah melaksanakan langkah-langkah urutan secara konsisten,
sehingga ada kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi yang dilakukan
di ruang operasi.

c. Bab III Kebijakan

d. Bab IV Tata Laksana

e. Bab V Dokumentasi

5
 BAB III

KEBIJAKAN

3. Kebijakan Umum

RSAU dr. M Hassan Toto melaksanakan proses memastikan tepat-lokasi,

tepat-prosedur dan tepat-pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

4. Kebijakan Khusus

a. RSAU dr. M. Hassan Toto melakukan verifikasi sebelum, saat dan sesudah
operasi dengan tersedianya check list.

b. RSAU dr. M. Hassan Toto menggunakan satu tanda di tempat sayatan

operasi pertama atau tindakan invasif yang dilakukan oleh staf medis yang
melakukan operasi atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

c. RSAU dr. M. Hassan Toto menyediakan check list atau proses lain untuk
mencatat, apakah informed consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan
yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik
sebelum operasi atau tindakan invasive dilakukan.

6
 BAB IV

TATA LAKSANA MELAKUKAN VERIFIKASI SURGICAL

SAFETY CHECK LIST

5. Tata laksana melaksanakan surgical safety checklist

a. Sebelum induksi anastesi (sign in)

1. Memastikan identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas
dan ada persetujuan tindakan medis yang akan di lakukan.
2. Memastikan area yang akan di operasi sudah di beri tanda.
3. Memastikan mesin anastesi dan obat obatan sudah lengkap.
4. Memastikan pasien sudah memakai pulse oksimetri dan sudah berfungsi
baik.
5. Memastikan apakah pasien memiliki riwayat alergi.
6. Memastikan apakah pasien memiliki gangguan pernafasan.
7. Memastikan resiko akan terjadi perdarahan lebih dari 500 cc.

b. Sebelum insisi kulit (time out)

1. Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan diri
2. Memastikan dan membaca ulang nama pasien, tindakan medis dan area
yang akan di insisi
3. Memastikan profilaksis antibiotik sudah di berikan satu jam sebelumnya
4. Memastikan apa saja tindakan yang beresiko atau tindakan tidak rutin yang
akan di lakukan
5. Menanyakan berapa lama tindakan akan di lakukan.
6. Menanyakan antisipasi perdarahan
7. Menanyakan apakah ada hal khusus untuk pasien
8. Menanyakan apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat
yang di khawatirkan
9. Memastikan ke sterilan peralatan
10. Menanyakan apakah ada hasil radiologi yang di perlukan

c. Sebelum meninggalkan operasi (sign out)

1. Memastikan nama tindakan.
2. Memastikan kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum/ alat lain.
3. Memastikan pelabelan spesimen.
4. Menanyakan apakah ada masalah dengan peralatan.
5. Menanyakan apakah ada catatan khusus untuk proses pemulihan dan
penanganan perawatan pasien.

Tatalaksana tersebut di atas dibuat dalam suatu formulir ceklis yang akan diisi
oleh petugas operasi (terlampir)

7
 BAB V

DOKUMENTASI

Surgical Check List sangat penting dilaksanakan dan didokumentasikan dengan baik
didalam rekam medis pasien sehingga dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis.

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal Desember 2018

Kepala RSAU dr. M. Hassan Toto

dr. Ngudiarto, Sp.PD

Letkol Kes 525847