LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Perihal : Permohonan Cuti Rantepao, 18 Februari 2014

Kepada
Yth. Bupati Toraja Utara
di –
Rantepao.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imran Masnur, A.Md.AK

NIP : 19800217 201001 1 009
Pangkat/ Gol.ruang : Pengatur, II/C
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : Puskesmas Tombangkalua’.

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting (menikah) selama Dua
Belas (12) Hari kerja, terhitung mulai tanggal : 27 s/d 13 Maret 2013.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Kec. Bupon, Kab. Luwu
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

Imran Masnur, A.Md.AK

NIP. 19800217 201001 1 009

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN Kep.Puskesmas Tombangkalua’
Cuti yang telah diambil tahun Kecamatan Sangalangi’
yang bersangkutan :

1.Cuti Tahunan : . . . . . . . Alberthin Rapa’, SKM

2.Cuti Besar : . . . . .. . . Nip.19720905 199203 2 007
3.Cuti Sakit :....... __________________________________________
4.Cuti bersalin : . . . . . . . PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
5.Cuti krn alasan :
Penting :........
6.Ket.lain-lain :........ Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Toraja Utara

Dr. Hendrik Kala Timang, MARS

Nip.19600316 199003 1 007

LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA : Imran Masnur, A.Md.AK

NIP : 19800217 201001 1 009

SURAT IZIN / SURAT LAMANYA

KEPUTUSAN PARAF
NO JENIS CUTI PEJABAT
DARI SAMPAI KEPEGAWAIAN KET
NOMOR TANGGAL TANGGAL TANGGAL

Alasan Penting 27 Feb 2014 13 Maret 2014

Tombangkalua’, 20 -02- 2014

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Sekbad / Kabag / Kasubag / Kaur
Kab. Toraja Utara Kepagawaian Dinas Kesehatan

dr. Hendrik Kala’ Timang, MARS dr. Alfrida B. Loloallo, M.Kes

NIP. 19600316 199003 1 007 NIP. 19660425 199803 2 003

 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Perihal : Permohonan Cuti Rantepao, - - 2010

Kepada
Yth. Bupati Toraja Utara
Melalui :
Badan Kepegawaian Daerah
di –
Rantepao.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Bersalin selama 3 (Tiga) bulan, terhitung
mulai tanggal : ........................... s/d ..........................Selama menjalankan cuti alamat
saya adalah : .................................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

( …………………………… )
Nip.

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil tahun Kep.Puskesmas Sopai
yang bersangkutan : Kecamatan Sopai

1.Cuti Tahunan : . . . . . . .
2.Cuti Besar : . . . . .. . . ( ...................................... )
3.Cuti Sakit :....... Nip.
4.Cuti bersalin : . . . . . . . __________________________________________
5.Cuti krn alasan PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN
Penting :........ CUTI :
6.Ket.lain-lain :........
Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Toraja Utara

Dr.Hendrik Kala’ Timang, MARS

Nip.19600316 199003 2 007
 LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA :
NIP :

SURAT IZIN / SURAT LAMANYA

KEPUTUSAN PARAF
NO JENIS CUTI PEJABAT
DARI SAMPAI KEPEGAWAIAN KET
NOMOR TANGGAL TANGGAL TANGGAL

MENGETAHUI:
Kepala Dinas Kesehatan . . . . . … . . … . . . . . . . . . . . .. .
Kab Toraja Utara Sekbad / Kabag / Kasubag / Kaur
Kepagawaian Dinas Kesehatan

dr.Hendrik Kala’ Timang,MARS Luther Rant e

Nip.19600316 199003 1007 Nip.19561110 197901 1 001
POKOK : PERMOHONAN IZIN
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Toraja Utara
Di

Rantepao

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Raga. Am. Keb

Nip : 19730411 200604 2 012
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk 1 / II. b
Jabatan : Bidan
Alamat : Bokin
Dengan ini mohon diberikan izin selama : 3 (Tiga) hari kerja mulai :
Tanggal 12 s/d 14 Februari 2014
Alasan : Urusan Keluarga.

Tombangkalua’. 7 Februari 2014.

Terlihat dan di setujui:

Atasan Langsung Yang bermohon

Alberthin Rapa’, SKM Anastasia Raga

NIP. 19720905 199203 2 007 NIP. 19730411 200604 2 012

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toraja Utara

dr.Hendrik Kala’ Timang, MARS

NIP.19600316 199003 1 007