Professional Documents
Culture Documents
Akutni Abdome1
Akutni Abdome1
Klinička slika
U kliničkoj slici akutnog abdomena treba uvek razlikovati dve osnovne grupe simptoma i
kliničkih znakova:
a) opšti simptomi i znaci,
b) lokalni simptomi i znaci.
Prilikom determinisanja opštih znakova treba obratiti pažnju na habitus i izgled pacijenta.
Bolesnik sa razvijenom kliničkom slikom akutnog abdomena je teško pokretan ili potpuno
nepokretan, adinami-čan, malaksao, bez apetita, povijen je u struku, i jednom ili obema
rukama drži se za trbuh. Kada se postavi u ležeći položaj, noge drži povijene u kolenima i
kukovima (zauzima antalgični položaj). Bled je, uplašen, obloženog jezika, ubrzanog i
filiform-nog pulsa, ubrzanog disanja, subfebrilan ili febrilan, i sa izraženim abdominalnim fa-
cijesom (facies abdominalis s. Hypoccrati-cd). Jedino se kod bilijarnog peritonitisa, a usled
inhibitornog efekta resorbovanih žučnih soli na sprovodni sistem miokarda, javlja
bradikardija). Blede beonjače mogu ukazivati na intraabdominalno krvarenje, dok subikterus
sklera može biti znak bilijarnog peritonitisa. Lividne mrlje po trupu mogu ukazivati na
mezenterijalnu trombo-zu, na akutni hemoragično-nekrotični pankreatitis, ali se mogu sresti i
u terminalnim (ireverzibilnim) stanjima perifernog cirku-latornog kolapsa. Vidljiva nadutost
trbuha u ležećem položaju najčešće ukazuje na crevnu okluziju (ileus), ali može biti i znak
akutnog intraabdominalnog krvarenja ili prisustva druge slobodne tečnosti u trbuhu (ascites).
Vodeći (dominantan) lokalni znak kod akutnog abdomena jeste - bol u trbuhu. Generalno
posmatrano, postoje tri osnovne vrste bola: Prvi je tzv. površinski (kožni) bol. Druga vrsta
jeste duboki bol, koji se generiše u mišićima, tetivama i zglobovima. Ove dve vrste bola
združene daju tzv. somatski bol. Treći tip bola je tzv. visceral-ni bol.
U zidu visceralnih organa ne postoje nervni završeci za bol već samo receptori koji reaguju na
istezanje (distenziju), na grčenje glatkih mišićnih ćelija, kao i specifični hemoreceptori, koji
bolnim senzaci-jama reaguju na ishemiju i na hemijske na-dražaje. Zbog toga je bol koji se
javlja u početnim fazama akutnog abdomerna nejasnog, neodređenog i difuznog karaktera -
tzv. visceralni ili splanhnični bol. Ova vrsta bola je obično praćena lokalnom ekscitacijom
vegetativnog nervnog sistema, uz predominaciju simpatikusa. Time se objašnjava postojanje
psihomotornog nemira.
Tek kasnije, kada inflamatorni proces u trbuhu uznapreduje i proširi se na parije-talni
peritoneum koji ima klasične recep-tore bola — javlja se lokalizovan bol (tzv. somatski bol),
koji se jasno i precizno pro-jektuje na karakterističnim tačkama na prednje-bočnom trbušnom
zidu. Drugim recima - dok visceralni bol ima pretežno segmentalnu distribuciju, somatski bol
is-kazuje regionalnu distribuciju/ Prelaz vi-sceralnog u somatski bol uvek je siguran znak
progresije patološkog procesa u trbuhu sa slikom akutnog abdomena.
Zaseban vid bola koji se sreće kod akutnog abdomena jeste tzv. preneseni bol. On se
manifestuje istovemenom pojavom bo-la u zoni obolelog organa, ali i u udaljenoj kutano-
mišićnoj zoni trupa. Preneseni bol se tumači identičnim embrionalnim seg-mentnim poreklom
obolelog organa i odgovarajuće površinske regije trupa u kojoj se preneseni bol lokalizuje.
Sve pobrojane bolne senzacije se putem odgovarajućih nervnih vlakana i sen-zoričkih puteva
smeštenih u zadnjim rogovima kičmene moždine prenose do talamusa, a zatim do gyrus-a
postcentra-lisa parijetalnog lobusa kore velikog mo-zga. Tu se (u zoni 1-3) nalazi precizna
projekcija obrnutog senzoričkog homun-kulusa.
Međutim, treba naglasiti da bol, kao vodeći subjektivni simptom u okviru entiteta akutnog
abdomena, nije uvek identičnog karaktera.
Tipovi bola
Treba naglasiti da se klinička slika akutnog abdomena razvija postepeno. Tokom prvih
nekoliko sati ona je obično oskudnija, bez jasnih manifestacija svih karakterističnih
simptoma. Kod male dece, usled nerazvijenosti omentuma, kao i usled nezavršenog „procesa
toldolizacije" (razvoj tzv. Told-ovih fascija koje anatomski fiksiraju pojedine
intraabdominalne organe), opšti znaci u kliničkoj slici dominiraju nad lokalnim znacima, dok
cijeli upalni proces u sklopu sindroma peritonitisa ide veoma burno i brzo se završava
perforacijom šu-pljeg organa. Najzad, kod starih, dekrepid-nih osoba, kod kahektičnih
bolesnika, kod imunokompromitovanih pacijenata, kod malignih bolesnika u terminalnoj fazi
bolesti, kao i kod bolesnika koji su na kor-tikosteroidnoj ili citostatskoj terapiji, ukup-na (i
opšta i lokalna) klinička simptomato-logija može biti izmenjena - u smislu osiromašenja
kliničke slike bolesti.
Dijagnostika
Osnovni dijagnostički znak koji se sreće prilikom palpacije trbuha pacijenata sa akutnim
abdomenom jeste rigiditet trbušnog zida (defence musculaire). On nastaje kao odbrambena
reakcija, a usled refleksnog spazma poprečno-prugaste muskulature trbušnog zida. U
zavisnosti od stepena rasprostranjenosti upale trbušne maramice, defans može imati dufuzan,
ali i lokalan karakter. Treba voditi računa o tome da se defans vremenom „iscrpljuje", tako
da nakon nekoliko dana, čak i kod pacijenata koji su do momenta pojave akutnog abdomena
bili u dobroj fizičkoj kondiciji, on može biti gotovo u potpunosti odsutan. Međutim, treba
naglasiti da je defans samo odbrambena refleksna reakcija u čijoj osnovi se nalazi
peritonealni nadra-žaj koji nastaje kao posledica same upale trbušne maramice - peritonitisa.
Ovaj peritonealni nadražaj se nikada ne gubi i pažljivim fizikalnim pregledom može se de-
tektovati u bilo kojoj fazi peritonitisa.
Palpaciju (kako površnu tako i duboku) uvek treba započeti od zone suprotne onoj gde
bolesnik najintenzivnije oseća i loka-lizuje bol (punctum maximum), pri čemu treba obratiti
pažnju na postojanje palpa-bilnih bolnih rezistencija i infiltrata. Bol kod pacijenta sa akutnim
abdomenom uvek se pojačava pri palpaciji, ali i pri kašlju i napinjanju. Zbog toga kod ovih
pa-cijenata dominira torakalni nad abdomi-nalnim tipom disanja.
Perkusijom se kod sindroma ileusa može registrovati fenomen „bućkanja", a ausKuuacijoni
crevne penstaiciKe — reno-men „pretakanja", dok se kod paralitičkog ileusa nailazi na
„grobnu tišinu". Međutim, odsustvo peristaltike takođe se sreće i u sindromu peritonitisa!
Od nespecifičnih laboratorijskih analiza kod sindroma akutnog abdomena često se sreću
umerena anemija, leukocitoza i povišena sedimentacija, dok pregled urina može biti od
pomoći u diferencijalnoj dijagnozi prema renalnoj kolici. Skok azot-nih materija može biti
znak dehidracije (se-kvestracija tečnosti u „treći prostor"), ali i znak uznapredovalog
sindroma peritonitisa (sepsa). On je obično praćen padom vrednosti serumskih proteina i
albumina, oligurijom kao i poremećajem acido-ba-znog statusa u smislu metaboličke acidoze.
Međutim, jedan od prvih i najranijih znakova poremećaja acido-baznog statusa, ko-ji se u
okviru sindroma peritonitisa može registrovati putem analize gasova u krvi -jeste blaga
kompenzatorna hiperventilaci-ja. Ona je udružena sa alkalozom (pH iznad 7,40), povećanjem
vrednosti HC03" i sniženjem parcijalnog pritiska C02 u arterijskoj krvi (hipokapnija). Sve
ovo je obično praćeno padom vrednosti K* jona.
Porast serumskih amilaza i laktat-dehi-drogenaze (LDH) najpre ukazuju na akut-ni
pankreatitis, ali se mogu sresti i kod perforacije peptičnog ulkusa, kod mezen-terijalne
tromboze, kod akutnog infarkta miokarda, kao i kod masivnih nagnječenja (kontuzija) mekih
tkiva.
Porast serumskog bilirubina, kao i porast serumskih transaminaza (SGOT, SGPT) ukazuje na
neki od oblika hepatalne insu-ficijencije, bilo primarne bilo sekundarne geneze - opet u
sklopu sindroma perito-nitisa.
Najzad, porast reaktanata akutne faze (CRP, TNF, MDF, itd.), zajedno sa pozitiv-nim
bakteriološkim odgovorom (brisevi, hemokultura, urinokultura, bilikultura), si-guran su znak
uznapredovalog sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) u okviru sindroma
akutnog abdomena.
Normalna razlika između aksilarne i rek-talne temperature ljudskog tela iznosi od 0,2°C do
0,5 °C. Kod žena, u fazi ovulacije, u menstrualnoj fazi, kao i u trudnoći, rek-talna temperatura
može biti viša od aksilarne do 1°C. Međutim, razlika između aksilarne i rektalne
temperature viša od 1°C, uz ostalu simptomatologiju akutnog abdomena, uvek je ozbiljan
dijagnostički znak.
Rektalni tuše kao i ginekološki pregled moraju biti sastavni i nezaobilazni deo
fi-zikalnog pregleda kod pacijenata sa sum-njom na akutni abdomen. Pri tome se kod
lokalizovanih (cirkumskriptnih) peritoniti-sa, odn. pelveoperitonitisa, registruje na-pet, topao i
bolan Duglasov špag, dok se kod mezenterijalne tromboze može naići na tragove krvi
(sukrvice) u rektumu.
Najčešće korišćena Rtg dijagnostička metoda koja se koristi u cilju detekcije akutnog
abdomena jeste nativna radiogra-fija abdomena (u stojećem stavu). Tako postojanje
hidroaeričnih nivoa ukazuje na sindrom ileusa, dok nalaz reaktivnog izli-va na nativnoj
radiografiji pluća može biti indirektan znak sindroma peritonitisa.
Ultrasonografija može da pruži dosta podataka koji ukazuju na postojanje patološkog
supstrata akutnog abdomena, mada treba voditi računa o tome da je ona, kao i sve druge
„imaging" procedure, validna samo onoliko koliko je iskusan lekar koji tumači nalaz. Tako
se ovom metodom mogu detektovati: prisustvo slobodne tečnosti u trbuhu (subfrenijumi,
subhepatični prostor, interintestinalno, Duglasov špag), akutna upala žučne kese, akutna upala
gušterače, upalni procesi na ginekološkim organima i drugim organima male karlice itd.
Abdominocenteza sa peritonealnom lavažom nezamjenljiva je metoda u ranoj i
ur-gentnoj detekciji akutnih intraabdominal-nih krvarenja (trauma trbuha), mada se i kod
sumnje na perforativni ulkus ili akut-ni pankreatitis, laboratorijskom analizom dobijenog
lavata na amilaze i na žučne boje, može postaviti tačna dijagnoza. Kako je reč o invazivnoj
dijagnostičkoj proceduri, treba naglasiti da ona daje određeni pro-cenat komplikacija.
Najopasnija je povre-da nekog od organa usled postojanja adhe-zija u trbuhu (prethodni
upalni procesi ili operativni zahvati). Stoga se pre plasiranja katetera za peritonelnu lavažu
(Cvstofhc®) obavezno mora postaviti urinarni kateter, kako bi se ispraznila mokraćna bešika.
Kompjuterizovana tomografija (CT), iako nije uvek dostupna, ubraja se u stan-dardne
dijagnostičke procedure. S obzirom na visok nivo tehnološke usavršeno-sti CT-aparata
(dvofazni spiralni skeneri), stepen njihove rezolucije je daleko viši, slika je jasnija, pa je
samim tim i mogućnost postavljanja tačne dijagnoze daleko veća.
Laparoskopija je takode savremena metoda koja se može koristiti u detekciji stanja
akutnog abdomena.
Angiografija se, kod sumnje na akutne vaskularne lezije i anomalije vezane za
organe trbuha, može koristiti kao pomoćna dijagnostička metoda, mada njena prime-na
zahteva relativno složenu tehnološku aparaturu, kao i obučen i iskusan tim koji izvodi ovakvu
vrstu dijagnostičkih postupaka.
U zaključnom razmatranju o dijagnostici treba istaći da detaljno uzeta anamneza i
pravilan fizikalni pregled imaju presudan značaj u postavljanju tačne dijagnoze akutnog
abdomena („ klinika je starija od svih drugih dijagnostičkih postupaka!"). Takode, u ranoj
fazi bolesti često postoji siromašnija simptomatologija, pa to manje iskusnog lekara može da
navede na isključnu dijagnozu akutnog abdomena („ najbolji je onaj lekar koji poslednji
pre-gleda pacijenta").
Diferencijalna dijagnoza
Pored pravog akutnog abdomena, postoji znatan broj patoloških stanja čija klinička
slika podseća na akutni abdomen, iako ona to nisu. Sva ova stanja se u kliničkoj terminologiji
označavaju kao pseudo-akutni abdomen. Ukoliko se prethodno ne uzme detaljna anamneza,
ne izvrši detaljan fizikalni pregled kao i druga neophodna diferencijalno dijagnostička
ispitivanja, ovakva stanja se srazmjerno lako mogu proglasiti za akutni abdomen. Ona su
najčešći uzrok tzv. bijelih laparotomija tokom kojih se, nakon otvaranja trbuha, ne nailazi na
akutni hirurški supstrat.
Ova stanja su: povrede CNS, povrede kičemnog stuba koje daju refleksne bolove i
spazam muskulature prednjeg trbušnog zida praćene tranzitornom crevnom parezom
(spinalni šok), neurološka oboljenja kao što su: siringomijelija, poliradiku-loneuritis (Gillian-
Bare-ov sindrom), meningitis, tabične krize, interkostalni herpes zoster, pleuritis,
pneumotoraks, bazalne bronhopneumonije, akutni (dijafragmalni) infarkt miokarda, lumbalni
sindrom, kon-tuzione povrede prednjeg zida trbuha (he-matomi m. rectusa abdominisa),
retroperi-tonealni hematom i retroperitonealni tumori, intoksikacije teškim metalima (olo-vo),
akutna infektivna oboljenja koja u sklopu kliničke slike daju izražen sindrom alimentarne
intoksikacije, tonzilofaringitis (u dečjem uzrastu), akutna urološka oboljenja (renalna kolika,
akutni cistitis, akut-ni orhiepididimitis itd.), akutna inkarcera-cija hijatalne hernije, hronična
bubrežna insuficijencija, dijabetes mellitus, metabolički poremećaji (uremija, dijabetesna ke-
toacidoza), hematološki poremećaji (he-molitičke anemije, hemofilija, leukoze, Henoh-
Schoenleinova prupura), hronična sistemska oboljenja vezivnog tkiva (po-liarteritis nodosa,
sistemski lupus, derma-tomiozitis), akutni mezenterijalni paniku-litis, akutni mezenterijalni
limfadenitis (Yersinia). Poseban diferencijalno-dijagno-stički problem pseudoakutnog
abdomena u odnosu na istinski akutni abdomen jeste akutna intermitentna porfirija. Pozitivan
nalaz porfirina u urinu, kao i anamnestič-ki podatak o ranijim atacima sličnih bolova u
trbuhu, može ukazati na porfiriju.
Liječenje
Apendicitis je akutna upala crvuljka koja u pravilu izaziva abdominalnu bol, gubitak
teka i osjetljivost abdomena na palpaciju. Dijagnoza se postavlja klinički, često poduprta
CTom ili ultrazvukom. Liječi se kirurškim uklanjanjem crvuljka.
Etiologija i patofiziologija
Simptomi i znakovi
Dijagnoza
Prognoza i liječenje
Akutna upala slijepog crijeva rješava se apendektomijom; kako odgođeno liječenje povećava
smrtnost prihvaća se do 10% negativnih apendektomija. Kirurg može ukloniti crvuljak i kad
je perforirao. Ponekad je crvuljak teško locirati; u tom slučaju najčešće leži iza cekuma,
ileuma ili mezenterija desnog kolona. Kontraindikaciju za apendektomiju predstavlja upalna
bolest crijeva koja zahvaća cekum. Ipak, u slučajevima terminalnog ileitisa s normalnim
cekumom, crvuljak treba ukloniti.
Apendektomiji trebaju prethoditi IV antibiotici. Izbor su cefalosporini treće generacije. Za
neperforirani apendicitis daljnji antibiotici nisu potrebni. Ukoliko je crvuljak perforirao, s
antibioticima treba nastaviti dok se temperatura i broj leukocita ne normaliziraju (obično pet
dana). Ukoliko je nemoguće operirati, antibioticiiako nisu kurativniznačajno poboljšavaju
stopu preživljenja. Bez operacije i antibiotika smrtnost iznosi >50%.
Kada se nađe velika upalna masa koja uključuje crvuljak, terminalni ileum i cekum izbor je u
resekciji cijele tvorbe i formiranju ileostome. U kasnom tijeku bolesti, kada se već formirao
perikolični apsces, isti se drenira ultrazvučno navođenim perkutanim kateterom ili kirurški (uz
apendektomiju koja slijedi kasnije). Meckelov divertikul prilikom apendektomije treba
ukloniti, ukoliko upala u okolini crvuljka ne sprječava postupak.
Holelitijaza predstavlja prisustvo kamenaca u žučnoj kesi i veoma je često stanje kod
osoba ženskog pola. Od ovog stanja najčešće boluju osobe ženskog pola preko 40 godina
starosti, koje imaju problema sa prekomernom telesnom težinom.
Kamenci u žučnoj kesi mogu varirati u veličini od sasvim malih do veoma velikih (veličine
loptice za golf).
Takodje, žučna kesa može da sadrži jedan veliki kamen, ili više malih. Kamenci u žučnoj kesi
se mogu podeliti na holesterolske (svetlo žute do braon boje i da bi bili ove vrste moraju da
imaju bar 80% holesterola), pigmentne (sastoje se većim delom od bilirubina i kalcijumovih
soli, a holesterol čini 20% - nešto su tamniji) i mešovite po svojoj gradji.
Kao što je pomenuto, faktori rizika za pojavu holelitijaze su prekomerna telesna težina, ženski
pol, starost preko 40 godina, premenopauza, ishrana sa malo vlakana i puno holesterola i
masti, mali unos ribe, smanjen unos magnezijuma, kalcijuma i vitamina C, hormonska
terapija, trudnoća i oralna kontracepacija. Za nastanak holelitijaze, najčešće postoji
kombinacije više pomenutih faktora.
Prisustvo kamenaca u žučnoj kesi može da vodi do zapaljenja žučne kesice sa posledicama
sekundarnih infekcija, ali i do zagljavljivanja kamenaca na svom putu ka dvanaestopalačnom
crevu što može dovesti do holangitisa (zapaljenje žučnih puteva) i oštećenja jetre, sve do
popuštanja funkcija jetre i ciroze, pankreatitisa… Dakle, prisustvo kamenaca u žučnoj kesi ne
treba shvatiti olako, jer su potencijalne komplikacije veoma ozbiljne, pa čak i životno
ugrožavajuće.
Klinička slika
Kamenci u žučnoj kesi mogu da prodju bez ikakvih simptoma i po nekoliko godina. Ovi
kamenci se nazivaju tihim i ne zahtevaju liječenje. Simptomi se najčešće javljaju kada
kamenci dostignu veličinu veću od 8 mm.
Kada postoje simptomi, oni su
- pojava bola ispod desnog rebarnog luka koji se javlja nakon masnog obroka
- bol je u vidu čupanja i grčeva
- bol se može širiti u desno rame, ili izmedju lopatica
- bol se pojačava nakon 30ak minuta
- najčešće se bolovi javljaju noću
- bol se pojačava prilikom dubokog udisaja, ili na pritisak ispod desnog rebarnog luka
(Marfijev znak)
- mučnina, gadjenje, povraćanje i gubitak apetita je čest pratilac bola
- nadimanje
- pojava proliva
Dijagnoza
Liječenje
Etiologija
Komplikacije
Dijagnoza
Liječenje
Liječenje akutne faze zahtijeva smirivanje bolova, liječenje infekcije i poboljšanje opšteg
stanja. Prekida se uzimanje hrane i tečnosti na usta, smirivanje bolova postiže se primenom
pentazocina (fortral) ili tramadol (trodon). Antibioticima se liječi infekcija i preveniraju
komplikacije. Posle smirivanja akutne faze indikovano je hirurško liječenje. Metod izbora je
holecistektomija (odstranjenje žučne kesice).
Za klasičnu holecistektomiju koristi se standardni laparotomijski set bez potrebe za drugim
dodatnim instrumentarijem. Pristup je ili subkostalnim rezom ili medijalnim
supraumbilikalnim rezom sa holecistektomijom urađenom standardnim hirurškim
instrumentima. Trbuh se drenira u većini slučajeva a operativna rana se zatvara po uzusima
klasične abdominalne hirurgije.
Laparoskopska holecistektomija radi se sa standardnim laparoskopskim stubom. Operativni
tim sačinjavaju tri hirurga od kojih dva stoje na lijevoj strani pacijenta i jedan na desnoj strani.
Pacijent je u položaju anti - Trendelenburga 20% te blago naget na lijevu stranu. Operativni
zahvat je izvođen koristeći četiri troakara, dva od 10 mm i dva od 5 mm, sa
intraabdominalnim pritiskom od 14 mmHg. Položaj troakara se ne razlikuje od standardnog te
smo jedan 10mm postavljali umbilikalno, j jedan od 10mm epigastrično te dva od 5mm desno
subkostalno. Koristi se obično tehnika otvorene laparoskopije sa Hassonovim troakarom ili
tehnika sa Verres iglom. Holecistektomija se radi sa standardnim laparoskopskim setom uz
klipanje arterije cistike i duktus cistikusa sa po tri klipa. Žučna kesa se vadi kroz umbilikalnu
portu, a po potrebi otvor se proširi da bi se lakše izvadila žučna kesa. Pri zatvaranju otvora
troakara ušiva se fascija na 10mm otvorima te kod većine pacijenata plasira intradermalni šav.
AKUTNI PANKREATITIS
Glavni uzroci akutnog pankreatitisa kod odraslih su žučni kamenci, druga oboljenja
žučnog mjehura te alkohol. Virusna infekcija (zaušnjaci, virusi coxsackie B) pneumonija
izazvana mikoplazmom, bakterija Campilobacter, povreda, operacija gušterače ili žučnih
vodova te neki lijekovi također mogu biti uzroci upale. Mehanizam koji uzrokuje pankreatitis
nije dobro poznat. Mišljenje je da se enzimi koje gušterača normalno izlučuje u neaktivnom
obliku aktiviraju u gušterači i počnu razarati njezino tkivo. To je proces autolize koji uzrokuje
oticanje, krvarenje i oštećenje krvnih žila. Napadaj može trajati 48 sati. Bolest pogađa više
muškarce nego žene. Uživanje alkohola je faktor rizika.
Klinička slika
Glavni simptomi
Glavni simptomi su:
- Bolovi u trbuhu i to u gornjem dijelu desno ili u sredini
- ustrajni ili hronični
- koji se vraćaju ili su se slični već prije javljali
- mogu se pojačati ako se leži na leđima
- mogu se proširiti na leđa ili ispod desne lopatice
- može se pogoršati kada se jede ili pije (javlja se u roku od nekoliko minuta nakon
obroka), naročito masna hrana ili hrana sa visokim sadržajem masti
- bol se može pogoršati nakon uzimanja alkohola
Ostali simptomi
Dijagnostičke pretrage
1. Opći pregled pokazat će da je krvni tlak nizak i da su otkucaji srca iznad 90 (malo
ubrzani). Pretrage koje pokazuju da se izlučuju enzimi gušterače:
- povišene vrijednosti amilaze u serumu
- povišene vrijednosti amilaze u urinu
- povišene vrijednosti lipaze u serumu
- Pretrage kojima se otkriva upala gušterače:
2. kompjuterizirana tomografija (CT)
3. abdominalni ultrazvuk
I druge krvne pretrage:
- kompletna krvna slika pokazuje povećan broj leukocita
- moguća povišena koncentracija glukoze u krvi
- manje vrijednosti kalcija u serumu
Liječenje
Prognoza
U većini slučajeva simptomi se povlače u roku od tjedan dana, ali u nekim slučajevima se
razvija po život opasna bolest. Smrtnost je velika kod hemoragičnog pankreatitisa kod kojega
su prisutni oštećenje jetre, srca ili bubrega. Napadi akutne upale mogu se ponovno javiti.
LAPAROSKOPSKA HIRURGIJA
Laparoskopska hirurgija je vrsta hirurgije koja se izvodi kroz nekoliko manjih otvora na
trbuhu. Specijalizovana kamera sa fiberoptičkim vlaknima se uvodi kroz jedan od tih otvora
da bi se vizuelizovala unutrašnjost trbuha. Kroz druge otvore uvode se hirurški instrumenti
kojima se operacija izvodi.
Razlozi su:
- Oboljenja koja prouzrokuju akutni ili hronični bol u trbuhu ili karlici
- Vizuelizacija suspektnih rpomena u trbuhu i uzimanje uzoraka (biopsija) za
patohistološko ispitivanje
- Ispitivanje uzroka sterilnosti
- Ispitivanje uzroka nakupljanja slobodne tečnosti u trbuhu
- Određivanje stadijuma određenih vrsta tumora
Laparoskopske procedure
Hirurg napravi manji otvor na trbuhu. Obično je ovaj otvor lokalizovan u okolini
pupka ili donjem delu trbuha. Kroz taj otvor uvodi se igla kor koju se u trbuh ubrizgava ugljen
dioksid CO2, te se na taj način naduvava trbuh i stvara se prostor u kojem se postiže dobra
vizuelizacija i mogućnost za rad. Potom se kroz jedan od otvora na trbuhu plasira laparosko
(specijalizovana kamera). Ova kamera osvetljava unutrašnjost trbuha, uveličava sliku i
sistemom kablova prenosi je na ekran u operacionoj sali. Potom se vrši inspekcija organa.
Komplikacije
Pod gornjim segmentima digestivnog sistema podrazumijeva se deo digestivne cijevi koji se
pruža od usne duplje do lig. Treitzi (flexura duodenojejunalis). Iako jednjak, želudac i
duodenum čine svega 10% ukupne dužine gastrointestinalnog trakta (GIT) i svega 5%
njegove ukupne površine, akutna krvarenja iz ova tri organa čine 80% svih krvarenja iz GIT.
Uzroci
Klinička slika
Opšta slabost i znojenje boično su početni znaci krvarenja. Melena (stolica crna poput
katrana) – katranasta boja nastaje pretvaranjem hemoglobina u hematim pod uticajem solne
kiseline iz želudca i crijevnih bakterija. Hematemeza; bolesnik je blijed, znojn, krvni pritisak
je snižen, a puls ubrzan.
Dijagnoza
Terapija
Opšta terapija
Tu spada intravenska nadoknada volumena krvi. Dok se ne dobije odgovarajuća krv daje se
infuzija 0.9 % NaCL i glukoza. Uvodi se nazogastrična sonda i ispiranje hladnom otopinom
NaCl da se procjeni jačina krvarenja. Potrebna je stalna kontrola opšteg stanja bolesnika i
trano treba pratiti: centralni venski pritisak, diurezu, eritrocite, hemogolobin, hematokrite,
elektrolite i acidobazni status.
Hiruška terapija
Etiologija
Akutna opsežna krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta javljaju se većinom kod starijih
osoba.
Najčešći uzroci krvarenja su:
1. Bolesti tankog crijeva:
a) Benigni i maligni tumori
b) Kronova bolest
c) Mekelov divertikul
2. Bolesti debelog crijeva:
a) Ulcerozni kolitis
b) Kronova bolest
c) Polipi
d) Karcinom kolona i rektuma
e) Hemoroidi
Klinička slika
Iznenadna opšta slabost, bljedilo i znojenje. Hematohezija pri manjim krvarenjima u stolici
može se otkriti samo okultno ( skriveno krvarenje koj se dokazuje pregledom stolice
različitim testovima).
Dijagnoza
Tu spada:
1. Anamneza
2. Fizikalni pregledi
3. Digitorektalni pregledi
4. Rektosigmoideoskopija
5. Kolonoskopija
Terapija
Imamo:
1. Konzervativnu – nadoknada izgubljene količine krvi
2. Hirurška terapija
Karcinom debelog crijeva
Etiologija
Uzrok kolorektalnog karcinoma nije poznat, ali su poznati neki faktori rizika, a to su:
1. Prehrana (masti u prehrani povećavaju rizik od razvoja kolorektalnog karcinom zbog
povećane količine žučnih kiselina u kolonu).
2. Metaboliti žučnih kiselina
3. Nasljeđe
4. Upalne bolesti crijeva
5. Kolorektalni polipi
Klinička slika
Kod karcinoma desne polovine kolona (caecum ascendes, haptična flexura) simptomi su često
peptični i manifestuju se lošim stanjem, gubitkom tjelesne težine, bolovima u trbuhu. Rijetko
su smetnje sa stolicom i manifestno krvarenje, dok je okultno krvarenje često.
Dijagnoza
Vršimo:
1. Digitorektalni pregled
2. Fizikalni pregled
3. Sigmoidoskopija
4. Kolonoskopija
5. CT i UZ jetre
6. RTG snimak pluća
7. CEA
Terapija
Klinička slika
Dijagnoza
Vršimo:
1. Digitorektalni pregled
2. Fizikalni pregled
3. Sigmoidoskopija
4. Kolonoskopija
5. CT i UZ jetre
6. RTG snimak pluća
7. CEA
Terapija
Aneurizme abdominalne aorte često rastu sporo i obično bez simptoma, pa ih je teško
otkriti. Neke aneurizme nikada neće puknuti, a mnoge ostaju male, iako se mogu proširiti s
vremenom. Aneurizme se mogu povećavati polako (manje od 1.2 centimetra godišnje), dok se
druge šire bržim tempom, što povećava rizik od rupture. Povećanje aneurizme abdominalne
aorte teško je predvidjeti.
Aneurizma je naziv za trajno izbočenje arterije zbog slabosti njezine stijenke. Ateroskleroza
uzrokuje propadanje stijenke krvne žile, ona posljedično dovodi i do nastanka aneurizme.
Aneurizme se mogu stvarati svagdje ali su najmučnije kada se stvaraju na arterijama glave ili
na aorti.
Etiologija
Većina aneurizmi javlja se u dijelu vaše aorte koja je u trbuhu. Iako je točan uzrok
aneurizme abdominalne aorte nepoznat, veliki broj čimbenika može igrati ulogu, uključujući:
1. Konzumiranje duhana – čini se da pušenje i drugi oblici uporabe duhana povećavaju
rizik od aneurizme abdominalne aorte. Osim izravnih štetnih učinaka na arterije,
pušenje pridonosi nakupljanju masnih plakova u arterijama (ateroskleroza) i visokom
krvnom tlaku. Pušenje također može uzrokovati i brži rast aneurizmi te oštećenje
aorte.
2. Visoki krvni tlak – visoki krvni tlak, osobito ako je slabo kontroliran, povećava rizik
od razvijanja aneurizme abdominalne aorte, jer može oštetiti i oslabiti vaše arterije.
3. Infekcije u aorti (vaskulitis) – u rijetkim slučajevima, aneurizma abdominalne aorte
može biti uzrokovana infekcijom ili upalom, koje mogu oslabiti dio aortalnog zida.
Aneurizma se može razviti bilo gdje duž aorte. Kada se nalazi u gornjem dijelu aorte,
naziva se torakalna (grudna) aneurizma. Češće se aneurizma formira u donjem dijelu aorte te
se naziva aneurizma abdominalne aorte. Rijetko, aneurizma se može pojaviti između gornjeg i
donjeg dijela aorte. Ova vrsta aneurizme naziva se torako-abdominalna aneurizma.
Klinička slika
Dijagnoza
3. Velike aneurizme, koje ubrzano rastu ili cure – ako imate aneurizmu koja je veća od
5,6 cm ili ubrzano raste (više od 0,5 cm u 6 mjeseci), vjerojatno ćete trebati operaciju.
Osim toga, aneurizme koje cure ili su bolne zahtijevaju liječenje.
Apces jetre
Apsces jetre predstavlja gnojnu, jasno ograničeno kolekciju u jetrinom tkivu i najčešće nastaje
kao posledica infekcija organa gastrontestinalnog trakta (apendicitis, divertikulitis,
pankreatitis, ulcerozni kolitis, holecistits, peritonitis) koja se širi na jetru. Do piogenog
apscesa jetre može doći direktnim širenjem infekcije na jetru sa okolnih organa, hematogeno
(putem krvnih sudova, vena porte i hepatičkih arterija), limfogeno (putem limfnih sudova),
putem žučnih puteva i kanalića, ali i direktnim unošenjem infekcije prilikom povreda trbuha i
nakon operativnih zahvata (što se najredje javlja).
Klinička prezentacija piogenog apscesa jetre varira i nespecifični simptomi se mogu javiti i
nekoliko nedelja pre specifične simptomatologije.
Najčešće se javljaju povišena telesna temperatura sa bolom ispod desnog rebarnog luka.
Od pridruženih simptoma, javljaju se
- gubitak apetita sa gubitkom telesne težine
- kašalj i pojava bola u grudima, više sa desne strane
- konfuzija i letargija
- žuta prebojenost kože i sluzokože se javlja kod svakog petog pacijenta
Piogeni apsces jetre najčešće liči na holecistits (zapaljenje žučne kesice) i zato predstavlja
dijagnostički izazov. Često se nalazi uvećana i tvrda jetra.
Dijagnoza
Benigni su rjeđi od malignih, rastu polagano ponekad i od rođenja. Jednog momenta postanu
simptomatski.
Klinička slika
Pri jetrenim tumorima dva su najčešća simptoma: bol i osjećaj nadutosti u trbuhu, bez obzira
da li se radi o benignom ili malignom tumoru. Bolesnici se mogu žaliti na: slabost,
mršavljenje, smanjenje apetita, povišenu temperaturu, mučninu, povraćanje, proliv, svrbež i
icterus (žuticu).
Etiologija
Patologija
Najčešće, prethodno stabilni pacijenti s cirozom dolaze s abdominalnom boli, gubitkom težine
i anoreksijom i masom u gornjem desnom kvadrantu. Može se javiti vrućica. U manjeg broja
pacijenata prva manifestacija može biti krvavi ascites, šok ili peritonitis uzrokovan
krvarenjem tumora. Mogu biti prisutni žutica i portalna hipertenzija zbog invazije portalne
vene. Povremeno se mogu javiti sistemske metaboličke komplikacije poput hipoglikemije,
eritrocitoze, hiperkalcemije i hiperlipidemije.
Liječenje
Za jednu leziju manju od 5 cm ili tri lezije manje od 3 cm koje su ograničene na jetru
(Milanski kriteriji), transplantacija jetre daje jednako dobru prognozu kao bilo koja druga
transplantacija jetre radi stanja nepovezanih s karcinomom. Alternativno se može napraviti
resekcija, no karcinom obično recidivira. Kemoterapija i radioterapija ne pomažu. Palijaciju i
usporenje rasta tumora daju ablativne terapije (npr. arterijska kemoembolizacija) i
upotrebljavaju se kada pacijenti čekaju transplantaciju.
Ako je tumor veći od 5 cm, multifokalni, invadirao je portalnu venu ili je metastatski
(stadij III i više), prognoza je mnogo gora, tj. petogodišnje je preživljenje 5% ili manje.
Metastatski karcinom jetre
Metastatski rak jetre je tumor koji se proširio u jetru iz drugih mjesta u tijelu.
Metastatski rak jetre najčešće dolazi iz pluća, dojke, debelog crijeva, gušterače i želuca. Jetru
mogu zahvatiti i leukemija i drugi oblici raka krvnih stanica, kao što su limfomi. Katkada je
otkriće metastatskog tumora jetre prvi pokazatelj da osoba ima rak.
Simptomi
Često prvi simptomi uključuju gubitak težine i slabi apetit. Tipično je da je jetra povećana i
tvrda, a može biti osjetljiva. Može postojati povišena tjelesna temperatura. Ponekad je
povećana slezena, naročito ako rak potječe iz gušterače. Trbušna šupljina se može proširiti
zbog prisustva slobodne tekućine, stanje koje se zove ascites. U početku nema žutice ili je
blaga sve dok rak ne začepi žučne vodove. Tjednima prije smrti, žutica postaje sve jača.
Osoba može također postati zbunjena i pospana s nakupljanjem otrova u mozgu, stanje koje se
zove jetrena encefalopatija.
Dijagnoza
U kasnijim stadijima bolesti, liječnik obično može dijagnosticirati metastatski rak jetre
prilično lako, ali je dijagnoza teža u ranim stadijima. Na rak mogu ukazati ultrazvuk,
kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR), ali te slikovne pretrage ne
mogu uvijek otkriti male tumore ili razlikovati tumor od ciroze i drugih nenormalnosti.
Tumori često uzrokuju lošu funkciju jetre što se može otkriti pretragama krvi.
Biopsija jetre, pri čemu se iglom uzme uzorak jetrenog tkiva za ispitivanje pod mikroskopom,
potvrđuje dijagnozu u oko 75% slučajeva. Biopsija se može izvesti pod kontrolom ultrazvuka
kako bi šansa za dobivanje kancerogenog tkiva bila veća. Drugi način za uzimanje
biopsijskog uzorka je laparoskopija (fiberoptička cijev za promatranje koja se uvodi kroz
trbušni zid).
Liječenje
Ovisno o vrsti (tipu) raka, lijekovi protiv raka mogu privremeno smanjiti tumor i
produžiti život, ali oni rak ne liječe. Lijekovi protiv raka se mogu injicirati u hepatičnu arteriju
koja onda otpremi visoku koncentraciju lijekova neposredno u stanice raka u jetri. Ta će
tehnika vjerojatnije smanjiti tumor i proizvesti manje nuspojava, ali nije dokazano da
produžuje život. Terapija zračenjem jetre može ponekad smanjiti jaku bol, ali donosi malo
poboljšanje.
Ako se u jetri nađe samo jedan tumor, kirurg ga može ukloniti, naročito ako proistječe
od raka crijeva. Međutim, svi stručnjaci ne smatraju takvu operaciju vrijednom poduzimanja.
Kod većine ljudi s proširenim rakom, sve što liječnik može učiniti je olakšati simptome.
TRANSPLANTACIJA JETRE
Vrste transplantacije
Kontraindikacije za transplantaciju
Imunosupresivni lijekovi
Ileus znači zastoj stolice i gasova zbog nemogućnosti prolaženja crijevnog sadržaja
kroz tanko i debelo cijevo.
Ileus se dijelu u dvije skupine:
1. Mehanički ileus – kada opstrukija nastane zbog mehaničke pretrage i najčešći oblici
maheničkog ileusa su:
a) Jednostavna opstrukcija sa priraslicom koja izvana pritišće lumen.
b) Opstrukcija crijeva sa tumorom
2. Paralitički ileus – nastaje zbog prestanka crijevne peristaltike i funkcionalna je
paraliza crijeva. Najčešće se javlja:
a) Kao posljedica peritnoitisa zbog toksične paralize mienteričnog plexusa
b) Poslije operacijski paralitički ileus – nastaje zbog pojačane reakcije simpatičkog
plexusa.
c) Kao posljedica refleksnog poremećaja autonomne živčane inervacije kod frakture
kičme ili zdjelice.
Mehanički ileus predstavlja crijevnu opstrukciju koja može nastati naglo ili se lumen
postepeno sužava do potpunog prekida prolaza crijevnog sadržaja.
Etiologija
Komplikacije
Liječenje
Može biti:
1. Konzervativno: od konzervativnih mera najvažnija je nadoknada izgubljene tečnosti i
održavanje vodenoelektrolitne ravnoteže. Sprovoditi dekompresiju alimentarnog trakta
primenom sukcije preko Levinove tube ili duge sonde koja se uvede u crevo. U
slučajevima ileusa kod kojih nije došlo do strangulacije, može se u toku prvih 24-36
časova od početka oboljenja pokušati sa konzervativnim lečenjem (samo sukcija).
Ovaj način lečenja često je uspešan i u slučajevima subokluzije izazvane adhezijama.
Bolesnika držati pod stalnom opservacijom. Ako posle 24-36 časova konzervativnog
lečenja ne dođe do poboljšanja ili u slučaju da se jave prvi znaci strangulacije, pristupa
se neodložno hirurškoj intervenciji. Uopšte uzev treba naglasiti da se u slučajevima
potpune opstrukcije debelog ili tankog creva, ne sme insistirati samo na primeni
intubacije i sukcije.Čim se pojave znaci poboljšanja (prestanak bola, popuštanje
distenzije i smanjenje količine sadržaja koji se dobija sukcijam, pojava stolice i
gasova), može se preći sa stalne na povremenu sukciju i to taiko da je bolesnik
naizmenično 2 sata na sukciji a 2 bez sukcije. Posle 24 časa primene ovakve
intermitentne sukcije pristupa se gravitacionoj sukciji uz istovremeni prelaz na
peroralni unos tečnosti. Sonda se može izvaditi tek onda kada bolesnik dobro podnosi
peroralno uzimanje tečnosti i kada se uspostavi normalna crevna peristaltika. Ako
bolesnik ne podnosi peroralno unošenje tečnosti ponovo se uspostavlja sukcija ili se
pristupa hirurškoj intervenciji.
Prognoza
Prognoza zavisi od vrste ileusa i svakako je bolja ukoliko se ranije otkloni opstrukcija, što se
postiže primenom intubacije creva. i dekompresije. Ipak, u većini slučajeva je neophodno
hirurško lečenje.
Paralitički ileus
Paralitički ileus je stanje crijevne atonije ( nema tonusa), funkcionalne paralize crijeva, pa
crijevni saddržaj zastane u lumenu crijeva.
Etiologija
Klinička slika
Paralitički ileus dovodi do: abdominalne distenzije, apsolutnog zastoja stolice i gasova. Zatim
se javlja povraćanje, nema peristaltike, a nema ni abdominalnih bolova.
Dijagnoza
Terapija
Imamo:
1. Hiruršku terapiju
2. Konzervativna – Intravenski se nadoknađuje voda i elektroliti, po potrebi krv i
antibiotici.