m Form Page 3 of4

fi ÊV(O

Saya/Kami dengan ini meng\sytihzrkan bahawa kenyataarekenyataan dan fakia-íakta di ates ada;ah henar dan sektanya kenyataan dan

pengisytiharan paisu dibuat untuk menyokong tuntutan ini, maka tuntutan ini adaiah batat dan tidak sah.
Sila lakar rajan kasar menunjukkan tempat kema}angan, termasuk nama jalan, kedudukan kenderaan, jarak, kesan gelongsor, lintasan
pejalan kaki, tanda jalarte lampu isyarat trafik, termasuk }ain-lan maklumat yang berkenaan.

-3-

01/03/2018