KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR Nomor: 16 - 6069 RESOR KUPANG KOTA Jalan Frans Seda Kupang 85111 IURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor » SKCK/ YANMIN /'6612 / Xt/ 2017 SAT INTELKAM rR} rs Ditecanaian bersama int baw is fo corttly that Nara MARGARETHA JUANITA BANASE Narn denis atamin PEREMPUAN Sex Kebanassan INDONESIA Nationality Aaama KATHOLIK Religion Tempat Tanogal Lahir KUPANG, 30 APRIL 1994 Place and date of birth Pekerigan = Occuption Alamat RT 041 RW.QI@) KEL FATULULI KEG. OFBOBO Current address KOTAKUPANG Nomor Kartu Tanda Pendudus 5371 atoll b Citizens card number wa Nomor PasporKITASACTAP* PassporyKITAS/KITAP number R ik an Fingerprints Formule uring fis / her stayin Indonesia ‘Sampai dengan 16 NOVEMBER 2017 fo This certiheate is Issued at the request to the applicant Untuk keperiuanimenuiu* MELAMAR PEKERJAAN For the purpose : Berlaku dari tanggal 16 NOVEMBER 2017 Vaid irom 218 MEI 2018 To Dikeluarkan oi KUPANG 16 «NOVEMBER 2017 fanaa ek Glia ial