Carrer Cervantes, 16

17200 Palafrugell
972 613 100
www.palafrugell.cat
oac@palafrugell.cat

SOL·LICITUD DE LLICÈNCIA DE TINENÇA I CONDUCCIÓ DE GOSSOS

POTENCIALMENT PERILLOSOS
Dades de contacte
Nom i cognoms DNI/NIF

En representació de DNI/NIF

Domicili Població

Adreça electrònica Codi Postal Telèfon mòbil

Notificacions electròniques
Vull rebre notificacions electròniques*  Sí

Exposo i demano
Que em sigui concedida la llicència de tinença i conducció de gossos potencialment perillosos.

Dades de l’animal
Raça del gos Número de xip identificatiu

Documents adjunts Data i signatura

 Còpia del DNI o altre document identificatiu de la Palafrugell,
persona sol·licitant
 Original i còpia del document de cessió, compravenda
o transacció (si escau)
 Certificat mèdic oficial emès per un centre autoritzat
 Original de la pòlissa d'assegurança de responsabilitat
civil per danys a tercers amb una cobertura no inferior als
150.253 euros
 Targeta sanitària de l'animal
 Declaració responsable sobre l'adquisió, les
condicions d'allotjament de l'animal i que el propietari no
ha estat sancionat (vegeu el full següent)
 Document acreditatiu del pagament de la taxa
 Certificat de penals (trobareu informació sobre com
obtenir-lo a https://sede.mjusticia.gob.es)

Les dades que ens facilita s'incorporaran a un fitxer automatitzat creat per l'Ajuntament de Palafrugell per a deixar constància de l'entrada i sortida
de documents i per al seguiment dels tràmits i actuacions de l'exercici de les seves competències i funcions. Les seves dades personals únicament
seran comunicades a altres administracions públiques i persones en els casos previstos legalment, o bé amb el seu consentiment previ. En
qualsevol moment vostè pot exercir els seus drets d'accés, de rectificació, d'oposició i, si és el cas, de cancel·lació, tot adreçant-se a l'Alcalde-
President de l'Ajuntament.
Declaració responsable
_____________________________________________ , amb DNI _______________________ , com a persona
propietària del gos de raça ________________________________________ amb el número de xip identificatiu
_________________________________ .

Declaro,

1. Que en data _________________________________ he adquirit l'animal esmentat anteriorment al/a la senyor/a

________________________________________________ , amb DNI ________________________ , en qualitat
d'obsequi o donació.

2. Que l'animal es troba allotjat en un espai que reuneix les condicions establertes en del Decret 6/1999, de 26 de
gener, el qual estableix les condicions de manteniment dels animals de companyia, en el Decret 170/2002, d'11 de
juny, sobre mesures en matèria de gossos considerats potencialment perillosos i altres textos normatius que regulen
les condicions de manteniment dels animals de companyia i potencialment perillosos.

3. Que no he estat sancionat per infraccions greus i molt greus, que hagin comportat alguna de les sancions
accessòries previstes a l'apartat 3 de l'article 13 de la Llei 50/1999, de 23 de desembre, sobre el règim jurídic
d'animals potencialment perillosos.

4. Que no he estat sancionat per infraccions greus o molt greus que hagin comportat el comís de l'animal, d'acord
amb els articles 10 i següents de la Llei 10/1999, de 30 de juliol, sobre tinença d'animals potencialment perillosos.

Data i signatura
Palafrugell,

Deixar en blanc la sol·licitud Imprimir la sol·licitud

NOTIFICACIÓ ELECTRÒNICA
(Llei 39/2015, d’1 d’octubre, del Procediment Administratiu Comú de les Administracions Públiques)

La notificació electrònica és un sistema ràpid i eficaç que permet agilitzar les comunicacions entre l'Ajuntament i la
ciutadania. Per tal de poder realitzar la notificació electrònica necessitem l'autorització de la persona interessada.
Aquesta autorització la podeu fer en el mateix moment de la sol·licitud, tot indicant que voleu rebre la notificació
electrònica, i caldrà que ens faciliteu la vostra adreça de correu electrònic i el vostre número de telèfon mòbil.

Des del moment del dipòsit de la notificació disposeu de 10 dies naturals per accedir a la vostra notificació
electrònica. Si transcorregut el termini de 10 dies no heu accedit a la notificació, aquesta s'entendrà rebutjada i l'acte
es donarà per notificat. Podeu revocar l'autorització de notificació electrònica en qualsevol moment, mitjançant la
presentació d'una sol·licitud a tal efecte al Registre de l'Ajuntament.