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13. Procedencia
07. Edad 18. Ficha de
15. TIPO 16. Protegido 19. Tipo de
11. Nº Grupo
09. Lugar Probable de Infección 14. 17. Fecha de Investigació
Habitual
y Sexo (Vacuna) Vigilancia **
ETNIAS
10. Dirección de Dx n
06. Apellidos y Nombres 08. DNI Diagnóstic
Residencial (C, P o
o CIE 10
D)* Vig. Busq.
M F Provincia Distrito Localidad Dirección SI NO IGN Inicio Síntomas Defunción Notificación Hospitalización Si No Pasiva Activa
* Grupo de ETNIA: 1:Mestizo, 2:Afro Desendiente, 3: Andino, 4: Indigena Amazónico, 5: Asiático Descendiente, 6: Otros * Tipo de diagnóstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado ** Registrar vigilancia pasiva cuando se detecta el caso a través de las atenciones (demanda) en el EE.SS.
* Andino (seleccionar códigos: del 01 al 08) * Indigena Amazónico (seleccionar códigos: del 09 al 73) Residencia Habitual. 1: Urbana, 2: Urbana Marginal, 3: Rural / Campesina
* * * Diagnósticos que deben incluirse en la notificación 33. Firma y Sello de la Persona que Notifica
Neumonía Neumonía supurada Neumonía Atípica
Neumonía lobar Broncopulmonía Neumonía Basal