Pagatan, 03 Januari 2019 Kepada Yth. Bupati Tanah Bumbu up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tanah Bumbu de Batulcin Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : MUHAMMAD, S.Pd Tempat, Tanggallahir —: Banjarmasin, 14 Juli 1993 Jenis Kelamin Laki-aki ‘Agama 2 Islam Pendidikan Terkahir —:_S.1 ~ Pendidikan Bahasa Inggris Jabatan/Formasi 2 Guru Bahasa Inggris Ahi Pertama ‘Alamat Komplek Perumahan Batu Cadas RT.15 Blok X No.12 Plajau Kecamatan Simpang Empat Kode Pos 72213 Kabupaten Tanah Bumbu No Telp/HP 2 0811 504218 email 2 muhdmm4d@gmail.com dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu dengan jabatan Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Asli Daftar Riwayat Hidup (masing-masing telah dibubuhi Pas Foto Berwarna) sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Fotocopy ljazah sesuai kualfkasi formasi legalisr sebanyak 2 (dua) lembar 3. Fotocopy Transkrip Nilailegalsir sebanyak 2 (dua) lembar 4, Fotocopy legalsir Bukti Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi yang terakreditasi dalam Badan Akrecitasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT)/LamPT-Kes/Pusdiknakes sebanyak 2 (dua) lembar Pas Foto berwarna terbaru (kondis sekarang) * Ukuran 3 x 4 cm = 8 lembar (telah dibubuhi nama dibagian belakang) * Ukuran 4 x 6 cm = 8 lembar (telah dibubuhi nama dibagian belakang) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) sebanyak 2 (dua) lembar Fotokopy Kartu Keluarga sebanyak 2 (dua) lembar Fotokopy ljazah SD, SMP dan SMA sebanyak 2 (dua) lembar Asli dan Copy legalisi SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) 10. Asli dan Copy legalisir Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah 11. Asli dan Copy legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah 12. Aslidan Fotocopy legalisir Kartu Pencari Kerja (AK.!) 13. Asli Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap 14. Asli dan Fotocopy Surat Pemyataan Tidak Pemah di Hukum yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000,- 15. Asli dan Fotocopy Surat Pemnyataan bersedia mengabdi selama 20 Tahun pada Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu yang telah dibubuhi materai Rp. 6.000,- 16. Asli dan Fotocopy Surat Pemyataan tidak mengundurkan diri sebagai CPNS. “17, Bagi Tenaga Kesehatan : Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) sebanyak 2 (dua) lembar “18, Bagi yang sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota Partai Politik: Asli dan Fotocopy surat pemyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai polik yang bersangkutan, Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenamya, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasin Hormat Saya, Matera Rp. 6.000, MUHAMMAD, S.PdSURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nama Ayah Kandung Tempat, Tanggal Lahir sae erent Pendidikan Terakhir / Jurusan, Alamat Sekarang (lengkap) dengan ini menyatakan 1. Apabila saya telah diterima dan lulus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2018 Kabupaten Tanah Bumbu, saya tidak akan mengajukan PINDAH TEMPAT TUGAS (antar unit kerja dalam kabupaten /ke luar kabupaten) sebelum memiliki masa kerja 20 (dua puluh) tahun sejak saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan selama menjadi Pegawai Negeri Sipl (PNS) Kabupaten Tanah Bumbu. 2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Tanah Bumbu sesuai dengan surat keputusan pengangkatan menjadi CPNS Kabupaten Tanah Bumbu yang saya terima, 3. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Tanah Bumbu apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang saya sebutkan di atas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamnya dan tidak dalam paksaan dari pinak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya 2019 Mengetahui dan Menyetuju, Yang Membuat Pemyataan Orang Tua / Wal / Suami It mtuSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir ‘Agama ‘Alamat lengkap Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1 2: 3. 4. 5 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, Karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai NegeriPegawai Negeri, Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai poli. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dixemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar. 2019 Yang membuat pernyataan Mater Rp. 6.000