個案案例分析報告

學生姓名：405040001 羅琳

指導老師：楊嘉禎 老師

一、個案摘要

1. 個案基本資料：

姓名 蔡○蓮 年齡 90 歲

性別 女 主要照顧者 看護、案子輪流照顧

醫學診斷 右下肺非小細胞肺癌伴有胸膜侵犯、肺到肺的轉移

NSCLC of RLL with pleural invasion, lung to lung

meta, stage IV

2. 過去病史：

-高血壓(Norvasc 使用)

-肺栓塞(抗凝血劑使用，由於 2/8 有上腸胃出血，故目前暫無藥物治療)

-繼發性腎上腺皮質功能不全(cortisone 使用)

-血小板低下症(由於 Osimertinib 使用)，r/o 瀰漫性血管內凝血

-上腸胃道出血

3. 現在病史與此次入院經過
 2/1 自胸腔科出院後，仍呼吸喘，疑似肋膜積液情形，經醫師建議入院

治療(2/7)。

-右下肺非小細胞肺癌伴有胸膜侵犯、肺到肺的轉移

-進行性全血球減少(3/6 輸 pRBC 1U)

-電解質不平衡

-高碳酸血症(3/7 起 BiPAP 使用)

4. 實驗數據

血液檢查

2/7 2/12 2/18 2/21 單位 正常值

WBC 10.5 13.2 11.4 13 103/uL 4.5-11

RBC 2.87 3.33 3.59 3.35 106/uL 3.9-5.5

CRP 14.76 7.72 2.46 4.68 mg/dl 0-0.8

Hgb 8.6 9.9 10.3 10 g/dl 12-16

PLT 351 312 248 212 103/uL 150-

400

BUN 19 22 26 21 mg/dl 7-25

Creatinine 0.64 0.56 0.59 0.43 mg/dl 0.6-1.4

Na 138 141 153 149 mmol/L 136-145

 K 4.4 3.4 3.2 2.9 mmol/L 3.4-4.7

二、個案可能性問題和線索

個案線索 可能性問題

1.2/1 N/C with O2：3L，SpO2： 氣體交換障礙/肋膜積水導致肺部

92%、呼吸次數：24 次/分 擴張不全

2.2/9 CXR：雙側肺浸潤 2/7-2/23

3.2/13 SpO2：85%、呼吸次數：

30 次/分，改使用 Venturi mask

31%

4.2/18 穩定後改回 N/C with O2：

3L

1.2/13-19 有使用 TAZOCIN 腹瀉/細菌感染腸胃道炎症反應所

2.2/18 WBC：11400/uL、CRP： 致

2.46 mg/dl 2/18-2/23

3.2/18-21 解便五、六次/天，糞便

外觀成水狀，量多，顏色呈黃

1.cortisone 使用 血鉀過低/原因不明

2.2/18 K：3.2 mmol/L 2/18-2/23

3.2/21 K：2.9 mmol/L

4.2/18-21 腹瀉大量脫水

1.2/13 心因性休克、HR＞180 次/ 心輸出量不足/原因不明引起的心

分、SBP＜90mmHg、EKG：心房 臟收縮力降低

顫動合併快速心室反應 Af with RVR 2/13-2/23

(心跳>100/分)

2.2/21 24HRS.HOLTER’S SCAN：

心室上心律不整 SVT,R/O 心房早期

收縮 APC

1.尿布使用 皮膚完整性受損/局部皮膚浸潤導

2.肛門口、股溝、會陰部、腹股溝 致炎症反應

皮膚發紅且破損(中、重度失禁性皮 2/7-2/23

膚炎)

3.長期臥床

4.2/18-21 腹瀉
三、相關問題連線

四、SOAPIE

S 2/18 案子：「他以前兩三天才拉一次，今天拉了五、六次大便。」

O 1.2/13-19 有使用 TAZOCIN

2.2/18 WBC：11400/uL、CRP：2.46 mg/dl

3.2/18-21 解便五、六次/天，糞便外觀成水狀，量多，顏色呈黃

4.肛門周圍皮膚有多處紅腫破皮

A 腹瀉/細菌感染腸胃道炎症反應所致

P 1.2/23 腹瀉頻率能減少至 2-3 次/天

2.2/23 肛門周圍皮膚破損無擴大

I 1-1 每日評估並記錄排便情形、頻率、性狀。

1-2 依醫囑給予止瀉劑 SMECTA 1 WP PO TID，觀察是否有不適之

反應。

1-3 教導照護者避免給予刺激性的食物，如：咖啡、茶、油炸、油

膩、辛辣、太甜的食物。
 1-4 鼓勵病人多喝水，以保持電解質平衡。

2.1 每日評估皮膚完整性並紀錄。

2.2 協助個案排便後立即更換尿布，給予清水清潔，並以凡士林或

氧化鋅塗抹肛門口周圍，避免排泄物刺激皮膚。

2.3 協助個案舒適臥位及經常變換姿勢。

R 1.3 減少對腸胃道刺激，以減少腹瀉頻率。(Brandt, Castro

Antunes, & Silva, 2015)

1.4 腹瀉為大量液體及較高濃度電解質(重碳酸及血鉀)經由胃腸道排

泄，以致病人產生脫水、酸中毒及低血鉀、休克，所以要適時給予

液體補充及矯正電解質平衡。(Brandt, Castro Antunes, & Silva,

2015；DuPont, 2016)

2.2 氧化鋅對傷口有保護、潤滑和收斂作用，促進表皮增生；凡士

林可穿透角質層的間質空隙，有助於皮膚的復原，也能有效預防刺

激物引起之接觸性皮膚炎發生。(曾等，2011；Merrill, 2015)

2.3 避免臀部受壓太久。(曾等，2011)

E 2/23 班內無腹瀉情形，也未解便，肛門口周圍皮膚紅腫破損，但

無擴大，續觀排便情形及頻率。

五、文獻查證
1. 實證問題：

P 使用抗生素治療而導致腹瀉的病人

I 服用益生菌

C 沒有服用益生菌或服用安慰劑

O 是否可以改善抗生素引起腹瀉之發生率

2. 文獻一評讀

篇名 Probiotics for the prevention and treatment of

antibiotic-associated diarrhea

研究方法 Systemic Review (SR) and Meta-analysis

作者搜尋各大資料庫（至 2012 年 2 月），針對 63 個隨

機試驗（n = 11,811）所做的系統性文獻回顧

介入措施/ 實驗組給予益生菌，對照組給予含安慰劑或未使用益生

比較措施 菌。吃法每篇各異，主要探討益生菌之效用。

成果指標 相較於對照組未使用益生菌或使用安慰劑者，使用益生

菌可降低 42% 抗生素引起之腹瀉(Antibiotic-

Associated Diarrhea；AAD) 的風險。且不論是

Lactobacillus 菌株（17 隨機對照試驗 randomized

controlled trials，RCTs）、Saccharomyces 酵母屬菌株

 （15 RCTs）或 Streptococcus faecium SF68 菌株皆可

降低 36-52% AAD 的風險。當進一步依年齡執行次群

組分析發現，益生菌可顯著降低 18-65 歲成年人 46%

AAD 的風險，但對於≥ 65 歲老人則無顯著改善 AAD

的效果。

主要研究成 益生菌可顯著降低 18-65 歲成年人 46% AAD 的風

果 險，但對於≥ 65 歲老人則無顯著改善 AAD 的效果。

證據等級 Level 1

3. 文獻二評讀

篇名 The effect of Lactobacillus casei and Bifidobacterium

breve on antibioticassociated diarrhea treatment:

randomized double-blind clinical trial

研究方法 randomized double-blind clinical trial

研究對象 70 位平均年齡為 54-56 歲的 AAD 病人

介入措施/ 70 位平均年齡為 54-56 歲的研究個案隨機分配為兩

比較措施 組，實驗組給予益生菌 Lactobacillus casei 及

Bifidobacterium breve，對照組給予含有玉米澱粉成分

的安慰劑。
 成果指標 給予益生菌相較於給予安慰劑，對於因抗生素引起腹瀉

的治療效果，不論是在治療時間（5.06 ± 2.18 vs. 5.49

1
主要研究成 給予益生菌相較於給予安慰劑，對於因抗生素引起腹瀉

果 7
的治療效果沒有顯著差異。

證據等級 ,Level 2

六、結論 p

根據目前臨床研究顯示針對 65 歲以下使用抗生素的病人，益生菌可降低

= 發生的風險，但對於≥ 65 歲的病人，沒有足夠證據證
約 36-52% 之 AAD

實益 生菌對於預防或治療 AAD 的有效性。個案為 90 歲女性，如果個案

0
還是想要嘗試使用益生菌，可以建議使用含有菌種 Lactobacillus、

Streptococcus 或 . Saccharomyces 酵母屬的菌株，但需持續監測個案在服

9
用益生菌後，是否出現腸胃不適等副作用。

七、參考資料 ）

、
曾虹齡、張淑華、趙麗玫、李愛誠、李秋香(2011)．降低某加護單位病患發

瀉
 生腹瀉性皮膚炎之專案，中山醫學雜誌，22，387-398。

Brandt, K.G., Castro Antunes, M.M.,& Silva, G.A.P.(2015).Acute diarrhea:

evidence-based management. Jornal de Pediatria, 91(6), S36-

S43. doi: 10.1016/j.jped.2015.06.002.

DuPont, H.L.(2016).Persistent diarrhea: A clinical review. The Journal of

the American Medical Association, 315(24), 2712-2723.

doi:10.1001/jama.2016.7833

Hempel, S., Newberry, S.J., Maher, A.R., Wang, Z., Miles, J.N., Shanman,

R., Johnsen, B., Shekelle, P.G.(2012). Probiotics for the

prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a

systematic review and meta-analysis. JAMA, 307(18), 1959-69.

doi: 10.1001/jama.2012.3507.

Merrill, L. (2015). Prevention, Treatment, and Parent Education for Diaper

Dermatitis. Nursing for Women’s Health, 19(4), 324-337.

Souza, D.N., Jorge, M.T.(2012). The effect of Lactobacillus casei and

Bifidobacterium breve on antibioticassociated diarrhea

treatment: randomized double-blind clinical trial. Rev Soc Bras

Med Trop, 45(1), 112-116.