MB HOSPITAL SAN FRANCISCO DE IBAGUE E.S.E. “SEEEGRE” NIT 890707059.» DIRECCION: AVENIDA 8a, No. 24-01 Usuario que erea OR FACTURA DE VENTA HSANO0O0749178 24 feb. 2017 08:14 9m, Entidad CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS S.A. ‘Contrato EPSOG3 NIT NIT-£00140949 fechas 29706 98 2:00:00, VALOR DESCUENTO 40,00 f Little Lieve sonora ee (sro, -0R9 elk wnerae oa NO OBLIGADO A SOLICITAR AUTORIZACION DE NUMERACION ART, 3 RESOLUCION 3878 DE 1986 DIAN Heago Constar que he recfbido a satisTaceién los servicios de sl Blemento, Medlicamentos y Materiales desritos en I presente liquidecin, tors administrativa y médica Sujeiae verticactin y moufcaston de LICENCIADO A: {HOSPITAL SAN FRANCISCO ESE IBAGUE} NIT [890707059-933 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS [Inaieativo [wimero | Depararenta: [Tote T3 __] truntciptor [begue Jeon} 5008 DATOS DEL PAGIENTE | eoromex esoVA Sea [aaa 1 Ter Apliae eosin Toston oom || Tipo Documente de tdontiiewcion [regia ctv [Jresanone Ncimero documente de Identfeaelen, Pleat cena Tl etcoatsttmencantn leat pasiencs ia reoadenscnone: — [SER Diession de Residencia Hobiwal [av EPRAIN SAiTTA WANA CASAS not [ae TaSee 1 Deparamento? [Fala 7 montane: [Rowe] eginen Contribute Pobsctn pote oseegurad con SIGBEN _[] Plan Aclont sae Regimen Suisse -totat Povicin Pbre ne Asoguadesinsis06N —— F} ove Regimen Subs TNFORWAGION DE LA ATENCION peters ieee els] bens soreas | ccmeunrag el Meer Ingress a Urgencioe reo [Tae] tom (TR) Pactevenonemtie = CJ a Nombre del pestacor do servicios de aad que vemie l J ttotve de Concur: | PACIENTE GESTANTE CON FECHA| SPRORMADAMENTE 12 SeHAANS ceraL 1 HIRES CONTANDO CON EMBARAzO CE ‘BaSDe EL DIA "eDQOVT ESTA PRESENTASO Imprastin otagndaten Dingnostco principal Dlognéstcarelsclonado + Dlagnéstcortaconads 2 Diagn ralaslonado 3 ‘etna dol Paclente Domteia fc [1 contreremtatin Fecal TENE fey tant ey a TRFORMAGION DE LA PERSONA GUE INFORMA [EECA GUTIERREZ EONIZA Indleatvo Himero Extension (Cargo osetia [xLERADUNISTRATNO |] Twetona colton, [STE] XMFOSYGA -@ MINSALUD, ‘ToDOS PORUN NUEVO Pais MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Fondo de Solidaridad y Garantia en Salud - FOSYGA Informacion de Afiiados en le base de datos unica de afillacién al Sistema de Seguridad Social Resultados de fa consulta 01/18/2017 09:31:04 190.254,21.10 Fecha de proceso: Estacién de origen: Informacién Basica del Afiliado : IDENTIFICACION COUUNAS DATOS TIPO DE IDENTIFICACION a NERO DE 1109004270 JENNY PAOLA NOMBRES APELLIDOS GONZALEZ BEDOYA e FECHA DE NACIMIENTO id ide aad DEPARTAMENTO. TOLIMA MUNICIPIO ROVIRA Datos de affliaeién : ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE FECHA OE TPODE AFILIACION: FINALIZACION DE| —AFILIADO. ee EFECTIVA AFILIAGION. tf CAFESALUD i ‘ y | CABEZA DE ACTIVO EPS. SA. | SUBSIDIADO. 12/10/2001 31/12/2999 FAMILIA La inforracién registra on esta pagina 2s reieo deo reportaco por as Entidades en cumplimlente de ta Lz resporsabllided por Ia calidad de los datos y el reporta oportuno de fas novedades para actualizar ta ion; en ests caso, de as EPS, £05 y EPS-S Articulo 6. Cal a la SOUA. Las entidedes que adminisiran las stilaciones eerdn las tesponscbles de la direciemenie a su fuente de infor Teportada ala Base de Datos Unica de Afifados - SDL. Adictonalmente, la Y residentes extra fellecimionto y ia respective modiicacion para su correcto registro en la BOLUM, Esta informacién se debe utiizar por parte de Yytéenfoo defiide y nunca como mative para Slusted encuentra s entdades que administren Iso afliaciones, serdin las responsables sfllados, de acuerdo con el document de identiicacién pravisio en ta normalive toga Vigo jeros, y también do mantener acluaizado el tise ee. documents, ‘denegar [a prastacien go lee luna ingonsistencia en la informactén publicada on fa pagina del F 36 encuentre afliedo y solicit ia correccién de la inforracién inconsistonte sobre su a EPS debe renitr ls novedad correspondiente al FOSY GA, conforme lo establece la normativigad v Suwegivirk CERRAR VENTANA jas EPS y de los prestadores de servicios de salud, rt. idad de datos de af vveracidad y caldad de la I Resolucién 4622 de 2076, iA, corresponde eportas mecion come complement al marco legal ‘servicios de salud alos Usuarios, 1SYGA, por favor remilase a fa EPS en ta cval 2 reaizade esia aotivided, Ia