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    Tracto genital femenino INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO (pag. 1066) Infecciones que afectan al tracto genital femenino superior e inferior (pag. 1068) Enfermedad inflamatoria pétvica (pig. 1068) Diversos microorganismos pueden infectar el aparate genital superior e inferior. La enfermedad inflamaroria pélvica (EIP) hace referencia a una infeccién ascendente que comienza en la valva ben las glindulas vaginales. pero que se extiende deforma sscendente atodo el aparao genital, pudiendo afectara todas sus cestructuras, Hay, por lo menos, ies causas conocidas de FIP: * Bl gonococo (mas frecuente). como parte de una infeccisa genocscic. + Lainfeccicn postaborto y posparto, eausada habitualmente por estaflococas, estreptoeocos, bucteias coliformes o Clastri- dium perfringens. + Lainfeccicn por clamidias. La inflamacién gonoedcica comienra en las gléndulas de Bar- tolino, en ls canductos de Skene y en las ghindulas periucetales 0,en ocasiones, en las gléndulas endocervicales. Los micsoorga nismos ascienden posteriormente por las supeicies mucosss y, al final, afectan a as trompas de Falopio y alas regiones tuboova rieas, La gonococia se caracteriza por una reacei6n supurativa ca, limitada en gran parte ala mucosa superficial y ala sub- miucosa subyacente, La salpingitis supurativa aguda es la Tesi patlégica msi portante, y puede producir salpingooforis,piosalpinge (pus en Tas rompas dilatadas) y ahscesos tuboovéricos. La infececién no ‘ratada 0 tratada inadecuadamente produce salpingitis erénica, «con adherencias mbooyéricasy fibrosis do la tompa de Fal ‘clus de su luz y Ia inferiidad resultant 600 (© ELSEVIER ESPANA, SA. Fotocope in autonzein es un dete Teaco geil fanenino @ 601 En la BIP postaborto » posparto la infeccién se extiende atra- vs de la pared uterina para afectar ala serosa y al pecitoneo. La bacteriemia cs una complicacién frecuente Ge este tipo de EIP. Oteas complicaciones de a ETP son: + Pecitonits + Obstrvecisin inestinal. + Toferilidad, + Embarazo ect6pico tubético. VULVA (pag. 1069) Quistes de Bartolino (pag. 1069) Los quistes de Bartoline se producon por la oclusién inematoria de los conducios principales de las elindulas vulvovaginales de Bartolino, La gonocociay otras inecciones pueden producir obs ‘rucci6n inflamatoria qua, en ocasiones, también proveca absee- 08 que deben ser drenados. Los quistes no inflamades est ro vestidos por epitelio de transicion © aplanado, Vulvodinia Ipag. 1069) La wulvodiniu (antes denominada adeniis vestibular) se caraete riza por dolor valvar. Aigunos eagos se asoeiaa con eritema ein- flamacidn. La causa es desconocida y, a menudo, el tratamiento 2 quinitgico. Trastornos epiteliales no neoplésicos (pég, 1069) Estas alteraciones mucosas benizmas de la vulva deber se dite- reneiaas do las isplasiss de poor prondstico y del eincer. Hay «os ipo principales: Liguer esclesoso(pég, 1070) consist en pipulas o ueulss ‘ales amarilentas que acabancoafinyendoen70nas fines, eres, apersaminadas, Micoscpicamente hay adelgezamientoepiteial 9 fibrosis subepteil(, en ocasiones,hiperqueratesis marca di) y reacisn penvascular mononuceae La causes desconocida, Liguen simple crinco (pig. 1070: es lacousecuenciaisiolo- sca el rotamieato de la mucosa vuvar en respuesta al proto, se caracetizaporepitelioenprosado(acantoss),hiperqueraosis, © iflamaci6e ienoeitaria dela dermis. Esa lesions se presen tan como placa blarcas, lamadas tadivionalmentelevcoplasia Hay numerosas cust subyacentes, como exposicion a iitanes, dermatitis y neoplasia reinvasoraoimvasor, Lt biopsia ets in. dicuda en todas esas lesiones. Niel iquen esceroso a el simple ct6nico son clasificados de por sf como premalignos, pero las anomalia citogenética, como las mutaiones p53, peten pre= cederal comienzo de la atipiaen estas lesiones; por tano, son consideradas como «faciores de riesgo parala neoplasia vulvaz Neoplasias (pag. 1070) Tumores benignos (pag. 1071) Hicradenoms papilar (pag. 1071) Este tumor bonigno tiene su origen en las glindulas apocrinas ‘sudoriparas modiieadas. Se presenta como un néxulo claramen- 602 @ Tactgoneal fener te cireunserito, ue consta de conductos tubularesrevestidos por células eindricas no ciindas sobre una capa de células mioepi- ‘oliles aplanadas. Condiloma scuminado (pag. 1071) I condiloma acumninado es una lesiGn verrugosa causada por los ‘ipos 6u 11 del virus del papiloma bursano (PH), de rans siOn sexual; se presenta en vulva, pering, vagina y, raramente, en cuello uterino. Histoldgicamente, las Iesiones coasisten en una proliferacion epitelial, ssil o ramificada, de élutas de] epitelio cescamoso estratificado, algunas de las cuales pueden mostrar aclaramiento perinuclear del citoplasma, con atipia nuclear (ati ‘Pia coiloctica), Sin embargo la atipia coilocttca no és un requi- sito esencial para el diagnéstico. Las condilomas planos © macu Jares asociados con otts tpos de VPH también son benign. Nooplasias prem: Carcinoma y neoplasi (pag. 1071) La neoplasia vulvar intxeptelial (NVI es una neoplasia escamoss jntramucosa premaligoa que precede con frecuencia al carcinoma Jnyasor. Las NVI clisias estin ussds por el VPH 16, de transi sin sexual, son multieéncicas, muestran una marcada atioia au- clear son sinwinimo de carcinoma in situ (enfermedad de Bowen), Elsiesgo de cincer aumenta con la eda, y la regresin espontines ‘esis ecuente en los pacientes j6venes, Estas lesiones se presen. lan césicamente on la cuara y quinta décadas; parte de ellas pro- grea carcinomas invasores eng la quinta yl sépima dads. La NVI diferenciada (simple) suele ser VPH nepativay estar asociada a fiquen escleros0 0 a liquea simple erdnico; estos pre- cdnceres suelen aparecer después de la menopausia, estén bien diferenciados, muesiran principalmente atipia basal y queraini- in anormal y pueden progresara carcinomas bien diferet ds (queratinizantes) entre la sexta y la octava décads. El pronistico y la estadificacign de los eareinomas valvares Aependen del tamafo, dela profundidad de la invasion y, en ilti- ‘ma instanca, del estado de los ganglies linfiticos. La meséstasis alos ganglio linféicos regionales indica un mal pronéstice, Las variantes raras (p. ej, el carcinoma verrucose) tienen una con- Aducta local agresiva, pero no suelen metastatiza. nas y malignas pag. 1071) vulvar intraepitelial Enfermedad de Paget extramamaria (pag. 1072) La enfermedad de Paget extramamaria se prosenta como una zona roja,costrosa, bien delimitada, gcogritica, principalmente en Jos labios mayores. Hisiolgicamente, hay eélulas tumorales srandes, anapsicas, a veces vacuoladas, que se stan en ls epi- dermis yen sus anexos isladas 0 en peqnefios 2cmulos. Las cé- Intas tumorales muestran positividad ala mucina. La mayoria de Ins esiones esta limitadas ala epidermis. + En contraste con lacnfermedad de Paget del pezin(Capftulo 23) tema que en el 100% de casos hay un carcinoma ductal suby.- Cente, en la enfermedad de Paget dela vulva es infrecnente un (© ELSEVIER ESPANA, SA. Fotocopar sn autorztoin es un lt Tracta genital fonenino @ 603 adenocarcinoma subyacente de las gléndulas sudoriparns vulva- ses, Raza vez, la invasin dal epitelio por otros carcinomas (como los canceresurvieliales) puede imitara Ia enfermedad de Paget (Ouos carcinomas vulvares son el carcinoma de eélulas basa~ es, el adenocarcinoma de las glandulas de Bartolino 0 de las ¢gkindulas sudoriparas y el melanoma maligao, que tiene mal prondstico. VAGINA (pag. 1074) Neoplasias prematignas y malignas (pag. 1074) Neoplasia intraepitelial vaginal y carcinoma escamoso (pag. 1075) Los careinomas vaginas primarios son raros. Fl tipo mis frecuen- tees el carcinoma escamoso, que supone el 95% de los casos. La incidencia maxima se da entre los 60 los 70 ais de edad; entre el 1 y el 2% de las mujeres con carcinoma cervical presenta um care ‘noma vaginal. Macroseépicament, las Tesiones tienen aspecto de placa o, en ocasiones, fungoso. Invaden el cuello del dtero y Tas cestrueturas perivaginales, como urere, vega urinary reto, Adenocarcinoma (pag. 1075) Los adenocarcinomas vaginales son infrecventes, pero importa {es epidemiolégicamente por la mayor incidencia del alenocarci- ‘noma de células claras en mujeres jGvenes cuyas madres fueron tratadas con dietilesibestrol (DES) durante el embarazo por una amenaza de aborto. Sélo et 0, 14% de las mujeres jvenes expues- tas.al DES presenté adenocarcinoma durante los aos posteriores, al méximo uso del firmaco, Estos tumores estén compuestos por hindulas tapizadas por oclulas clara, vacuolals, con gluco. En la actualidad el carcinoma de eélulas clara es infrecuente Rabdomiosarcoma embrionario (pag. 1075) Elrahdomiosarcoma embrionario es un tumor vaginal infrecuen- te de la infancia, muy agresivo, compuesto por rabdomioblastos ‘embrionarios. Estos tumores son masa polipoideas voluminosas, ‘con atiimulos en racimo de wvas, que pueden sobresalir de Tava sina. Las eslulas tumorules son pequetas, presentun nicleas ova les y tienen pequerias protrusiones de citoplasma en un extremo (célolas en ragueta de tens) CUELLO DEL UTERO {pag. 1076) Inflamaciones (pag. 1076) Cervicitis aguda y cronica (pag. 1076) Lacervicitis puede ser causada porinfecciones especificas, como -gon0coc0s, clamidias, Trichomonas vaginalis, Candida y Myco- ‘Plasona, © for aerobios y anaerobios vaginales endégenos, como estreprococos, enterococns, Bscherichia coli y estallococos (cer victis inespeeticas, 608 @ Taco gentalfemorino + La cervictis aguda se encuentra con mayor frecuencia en cl poxparto. y se caracteiza por infiltacién aguda de neutrsfilos or debajo del revestimiento mucoso, + La cervicitis erOnica es mucho ms freeuente, y refleja os cambios que se producen en el cuellouterino alo largo de lx vida reproductora, en respuesta a un medio ambiente peoduci- do por el crecimiento bacteriano y por alteraciones del pH, Sus caracteristicasincluyen metaplasia escamos, inflamacién exé- nica y proliferacin de las eélulas eilndricas (eambio micto- glandular). La metaplasia Deva. a una oblieracién progresiva de la papas endocervisles ala obstruosicn de las erptasglan alates, formando quistes de Naboth + Lacervicitiserénica es benignay frecuente: sn embargo, sila respuesta epitelial a a nglamacign es exuberae (dupia reactia) puede serconfundida con neoplasia intraepitelial cervical (NIC), Tumores Pélipos endocervicales (pg. 1077) Los plipos endovervicales son tumores benignos formados por tejido conectivo estromal con glindulas dilatadas y eubierto por eptelio endocervical, Aunque raro eltumar més importante {que dete ser descartado es un tumor mixto meseaquisnsl-opiteial bien dterenciado (adenosarcoma), Neoplasia escamosa intraepitelial e invasora (pag. 1077) [La neoplasia itracpitelial cervical (NIC) suele ser causada por papilomavirus bumanos relacionados con e! céncer (de alto ziesg0), 1 ene su maxima incidencia de la segunda ala tercera décalas, Se tata esencialmente de una enlermedscl de transnisin Sexual rela ‘ionada con el VPH por os elisicosfactores de riesgo de inicio pre- ‘07. ls relaciones sexuales, mayor ndmero ce parejas sexuales _y parejas sexual que han tenida previamentemltiples parejas, Sc han aislado de los cdnceres eervicales la mayorta de VPH, inclayendo ls tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,53, 56,58 59 yours. Estos VPH de alto riesgo se enctentran en mas del 70% de las Jesiones NIC (incluyendo las formas leves, como NIC I; ‘éase mls adelante) y en mis del 95% de los cénoetescervictles. ‘Cacao presentan NIC mis de | millin de mujeres, pero evolu cionard a céncer en menos de 12.000, lo que demuestra la eficaz

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