FORMULIR PESERTA DIDIK ‘tenget; (T/C) oo Cer] Perey 1 Nama Lengkap 2 Jeni kelamin 3 nisn 4 MIK/ No. KITAS, (uneuke WA) 5 Tempat Lahir 6 Tanggal Lahir 7. No Registasi Akta Lahir 5 Agama & Kepereayasn 9) Kewarganegaraan 10 Berkebutuhan Khusus 11 Alamat Jalan 2 Rr 13 RW 14 Nama Dusan 15 Nama Kelurahan/ Desa 16 Keeamatan 17 Kode Pos 18 Lintang 19 Buyjur 20 Tempat Tinggal 21 Moda Transportasi 22 Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) 23 Anak ke-berapa (berdasarkn KK) 24 Penerima KPS/PKH 25 No, KPS/PKH (apabila menerima) Hanya bisa dia mela terval data emai O Laki-takt O Perempuan Nomor True Siowa Nasional pesrta dik ike mem Jka tela meni, maka wid dikosongkan. NISN remit format 10 digit angka. Contoh: 0009921234. Unnuk memerkaa NSN, dapet mengunjung’ laman tty) ion data erika oe page ata ‘Noir nl Kepeeckan yang ern pad Kista Weloe, Harts dete An, tt KTP ile iat emai ag) WN. NIK memset format 16 dig anges. Contoh 6112090908021 108, Pstikan NK tidak testa dengan No. Kast Kelurga, karenakeduanya mena format yang soma. Bagi WNA, dish CVT ttt ttt t ttt ttt) CLITTITITTTirt titty) 1 "Tina ini pesra di sett documen resmi yang bela “plan efernai clamp (eonangn pan Gaon eet jang mash mci pgs prepa, Set era pa Rcpreju Ep © indonesia way © Asing (WHA): Noma Negara, [Td "phan rotrena ning Tair eerpat tngal pestrn dik, ted atas gang, kompleks, bok, nomor romah, dan sebagsnya seninwformast ‘yang diniata oleh kolons-tolom yang nin pada began tn. Gchoga cotoh, pesca dieting dl achush lees ‘erumahan Griva Adam yang beada pada Jalan Kemanggsan, dengan nomor rumah 4-C, di ingkungan RT 008 dan RWOL1, Dusun Compaka, Desa Salatign, Maka dap isi dengan J: Kemangaiaan, Komp. Cra Adam, No, 4-C (CC) ein petiant pane cia le sl lopet dist dengan ang t Tas at empat wel eee GA SnD cont An elie Gap oe oz Cama SESE ET pine tren eae ET ain tren sane SEs repre a ai yng png ring pin pon i it gt la ‘Nomar Reet Keuarga Sjalera (ji mem). Nomor yang dimakoud adalah 6 digit kode yang tertera pa i ‘ely tae kart et baw lnbang Garuda Panes, Fert die dingatncan scbags anggtn KKB opab tercertur di dalam kart euargs dengan pala eter ‘emegang KKS. Sebogal cont, peseta dik rercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kek. Apaila Keel peers dd terse pemegang KKS, maka nomor KKS mak kakek peeeta dik yang berangltan dapat Ora O Tidak ‘Status peserta didik- sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Peslindungan Sosiall/PKH (Program Kelvarga Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kart keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta dik tereantum pada KK dengan Kepala keluarganya adalah Kakek. Apabila Kakele peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH, CA iin Nomor KPS atau PAH yang masih besa tka sebelumaa dpi sebaga! perc KPS/PKHE26 Apakah Punya KIP? :Ova O niaax 28 Noma tertera di KIP ee eee Do Pe ee ee eee ee 29. Ansan lay OP ETT tina strona rane Ee Oe aoe) 22 rane Cateng ember (cP) 52 Rekeing tas naa GEGERE DEE EE EEE EOE EEE EE EEEEe] PrWe nr 35 Nama ayah Kandung | 26 NIK Ayah (isle sleefextes ate ole [ol s|eToale] 37 Tahun Lair 238 Pendidikan eee pines retro etanpt 39 Pokerjsan d pln eee ea 40 Penghasilan 1] sptnn etree tertaie 41 Bekebutuban Khusus DATA IBU KANDUNG 2 | oe au sonal seer Al Dea Dos SP. da 44, Tahun Lahir 45 Pendidikan LT ptinan wien terampie 46 Pekerjaan “pian eferen elampir 47 Penghasilon [ET] “puan eterna trample 48 Bekebutuban Khusus “pian referent lamp DATA WALI 49 Nama ayah Kandung eee ee ee eee Dee [nee 50 NIK Ayah ‘51 Tahun Lahir 152 Pendidikan eT nan rtereat epie 53 Pekerjaan LL] spines teat eae 54 Penghasilan [L] “pian ferns terampie 55 Nomor telepon Rumah (O1TTTTTrTrtttitr) Dis nomortlepon rmal nile pr Teal tanpa “ 56 Nomor HP CLITITITTITittt ttt 57 Email iste Uegleg dete glee les tate lente stl lel ale ple fallel=l1e] Dis alana surat ler ure pee dic rang dapat ibe (nic pad, rang ta, tau WaliPWV 2h (GFW B22) vw NII [DATA PRIODI Par 1 Tinggi Badan ! (Cm Tinggi badan pesera idk dalam satuansentimeter 2 Berat Badan ! Kg Bera badon pert didi dalam satan ilogram 3 Jarak tempat tinggal ke sekol : Q Kuran dari 1 km. lebib dari 1 km Apabiajarak rumah pesrta dike seklah lei dar 1 km, san dengan angka jaa yang sebenamnya pada kolom ini dalam satuan llometer. isi dengan bilanganbulat [bukan pecahan} 5 Waktu Tempah ke sekolah (J: [| _]jam Menit Tata tempub peserta didi ke sekolah, Kolom ki adalah jam, kolom kanan adalah meni. Misalnya, peseta didi memeriukan wakta tempuh | jem 19 menit, maka kota ir dis 1 sedangkan kanan dis 15. Apabila memertukan ‘wait 25 meni, maka kotak kr dis Osedanglan kanan disi 25 6 Jumlah Saudara Kandung ‘Juma saudara kandung yong dik peserta dik, Jumlah saudera kandung ditang tanpa menyetalean peserta ‘ik, dengan rumus jumfok kaka dtambah jumlah aie Iskan O apabilaanaletangeal Essie enis 1) Sains ‘Tingkat 1) Sekolah 2) Keeamatan 1] 2 seni 3) Kabupaten 4) Provinst 2] 3) Olahraga 5) Nasional 3] 4) Lain-tain 6) Internasional Nama Prestasi Talsun poise 4 re Jenis Presta: Jens presiasi yang pernah dah oleh peserta dil ‘Tingkat Prestasi:Tingkat penyelenaparaan pests yang pemah dai oleh pes Nama Prestasi : Nama kegiatan Tingkat SMP. Sessikan menurutpiagam yang diperole, ‘Tahun Prestasi_:Tatun prestas yang pernah drs oleh pesrta didi Penyelenggara _: Nana penyelenggara/panitiakegiatan dari prestasi yang pernah dra oleh peserta dil. Contob:Paniia O2SN dan FLOSN Peringkat Dis ang peringkatprestasl yang pernah dra oleh peserta didi ta didi acara dar prestasi yang pera diriholeh peserta idk. Corto: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Toeen ban aamisinNaN aren