DECLARACIÓN DE SALUD Revisión 1

15 DICIEMBRE 2018

DECLARACIÓN DE SALUD DEL TRABAJADOR

APTO

NO APTO

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TRABAJADOR

F. DE NACIMIENTO RUT EDAD

FECHA DE INGRESO ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS

DOMICILIO ACTUAL COMUNA

CELULAR TELÉFONO DE EMERGENCIA

CARGO SALUD

ESTATURA PESO GRUPO SANGUÍNEO

REACCIONES ALÉRGICAS ¿ ELEMENTO ALÉRGICO?

OCUPACIONES PREVIAS ( DESCRIBIR EMPRESAS, RUBRO, TIEMPO, ETC )

1.-

2.-

HISTORIA CLÍNICA

A) ¿ UD. ALGUNA VEZ ?

1.- ¿ HA RECIBIDO PAGO DE MUTUAL POR LESIÓN O ENFERMEDAD OCUPACIONAL ? SI NO

2.- ¿ HA ESTADO HOSPITALIZADO ? SI NO
3.- ¿ HA SIDO OPERADO ? SI NO
4.- ¿ HA SIDO RECHAZADO EN ALGÚN EXAMEN MÉDICO ? SI NO
5.- ¿ HA PRESENTADO ALGUNA VEZ DOLORES LUMBARES ? SI NO
6.- ¿ HA TENIDO DOLORES CONTINUOS A LAS ARTICULACIONES ? SI NO
7.- ¿ HA TENIDO PROBLEMAS A LAS RODILLAS ? SI NO
8.- ¿ HA TENIDO ALGUNA FRACTURA ? SI NO
9.- ¿SUFRE UD. DE DIABETES? SI NO
10.- ¿SUFRE UD. DE EPILEPSIA? SI NO
11.- ¿HA PRESENTADO O PRESENTA PROBLEMAS DE HIPERTENSIÓN? SI NO
12.- SE ENCUENTRA EN LA ACTUALIDAD SOMETIDO A ALGÚN TRATAMIENTO SI NO

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ANTERIORES HA SIDO RESPONDIDA "SI" DAR FECHAS APROXIMADAS, LUGARES Y
DIAGNÓSTICOS.

1.-

2.-
B) ¿ ALGUNA VEZ HA SUFRIDO SIGUIENTES ENFERMEDADES O LESIÓNES? :

1.- ¿ LESIONES LUMBARES, HUESOS, ARTICULACIONES ? SI NO

2.- ¿ CORAZÓN, PULMONES, RIÑONES, INTESTINOS, COLUMNA ? SI NO
3.- ¿ REUMATISMO, ATAQUES, DESMAYOS O VERTIGO ? SI NO
4.- ¿ ASMA, TBC, IRRITACIÓN CUTÁNEA ? SI NO
5.- ¿ CABEZA, OJOS, OÍDOS, GARGANTA, NARIZ ? SI NO
6.- ¿HACE DEPORTE? ¿CUAL? SI NO
7.- ¿PROBLEMAS VISUALES
¿USA LENTES? ¿POR QUE? SI NO
8.- ¿ ALGUN PASATIEMPO O HOBBY, CUAL ? SI NO
9.- ¿ ESTÁ EN CONDICIONES FÍSICAS Y SICOLÓGICAS PARA COMENZAR A TRABAJAR ? SI NO

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ANTERIORES HA SIDO RESPONDIDA "SI" DAR FECHAS APROXIMADAS, LUGARES Y
DIAGNÓSTICOS.

1.-

2.-

3.-

C) NIVEL EDUCACIONAL
SABE LEER SI NO SABE ESCRIBIR SI NO

D) ADICCIONES

FUMA EN FORMA FRECUENTE SI NO ¿CUÁNTOS AL DIA?

CONSUME ALCOHOL SI NO ¿CADA CUANTO?

AL TRABAJADOR SE LE EXIGIRÁ QUE INFORME DE CUALQUIER ENFERMEDAD DE CARÁCTER INFECCIOSA QUE PUEDA CONTRAER
TANTO EN EL TRABAJO COMO FUERA DE EL, POR EL EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS DE LA EMPRESA OPORTUNAMENTE.

DECLARACIÓN

DECLARO QUE LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON, EN MI BUEN ENTENDER Y CONOCIMIENTO, VERDADERAS Y
CORRECTAS, ENTIENDO QUE LA FALSEDAD PUEDE SIGNIFICAR LA CESACIÓN DE EL CONTRATO DE TRABAJO.

FIRMA ___________________

HUELLA
RUT ___________________ TRABAJADOR

"PREVENIR ES ACORTAR LA DISTANCIA ENTRE

LO QUE SE HACE Y LO QUE SE DEBE HACER"