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Apellido yApellido
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Domicilio: ________________________________________Fecha:
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Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
en…………………………………………………........................................................................................................................
DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
………………………………………. ………………………..………………
PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
REPRESENTANTE LEGAL COP………………
Clínica Dental Apaza
BENIGNO BALLON # 1077 – JULIACA
Telf.: 051 - 305275
Teléfono:
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A
Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con
domicilioen…………………………………………………........................................................................................................................
DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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BENIGNO BALLON # 1077 – JULIACA
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DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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BENIGNO BALLON # 1077 – JULIACA
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DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
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DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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Apellido yApellido
Nombres:y Nombres: ___________________________________________________________ Edad: ______
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Sexo: ______________ Domicilio: ________________________________________ Fecha: ______________
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A
Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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A
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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y Nombres: ___________________________________________________________
y Nombres: ___________________________________________________________ Edad: ______
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Sexo: ______________ Domicilio:
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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ApellidoSexo:
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______________ Domicilio: ________________________________________ Fecha: ______________
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Clínica Dental Apaza
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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Nombres:y Nombres: ___________________________________________________________ Edad: ______
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Sexo: ______________
Sexo: ______________ Domicilio:
Domicilio: ________________________________________Fecha:
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BENIGNO BALLON # 1077 – JULIACA
Telf.: 051 - 305275
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
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Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
en…………………………………………………........................................................................................................................
DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
………………………………………. ………………………..………………
PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
REPRESENTANTE LEGAL COP………………
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A
Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
en…………………………………………………........................................................................................................................
DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
………………………………………. ………………………..………………
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en…………………………………………………........................................................................................................................
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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Apellido Apellido
y Nombres: ___________________________________________________________
y Nombres: ___________________________________________________________ Edad: ______
Sexo: ______________ Domicilio:
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Domicilio: ________________________________________Fecha:
Fecha: ____
______________
Teléfono: ___________
Teléfono: Importe:
___________ Ant.__________________
Pat. ___________________________________ Importe: __________________
Clínica Dental Apaza
BENIGNO BALLON # 1077 – JULIACA
Telf.: 051 - 305275
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ybres: ___________________________________________________________
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
………………………………………. ………………………..………………
PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
REPRESENTANTE LEGAL COP………………
Total
A
Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
en…………………………………………………........................................................................................................................
DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
en…………………………………………………........................................................................................................................
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
en…………………………………………………........................................................................................................................
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
en…………………………………………………........................................................................................................................
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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ApellidoApellido
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Apellido yApellido
Nombres: ___________________________________________________________
y Nombres: ___________________________________________________________ Edad: ______
Sexo: ______________ Domicilio:
Sexo: ______________ ________________________________________
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Fecha:____
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Apellido yApellido
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Fecha: ____
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.
………………………………………. ………………………..………………
PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
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Yo………………….……………………………………………………………….. (Como paciente), con DNI. ……………….……, mayor de edad y con domicilio
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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