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Clínica Dental Apaza

BENIGNO BALLON # 1077 – JULIACA


Telf.: 051 - 305275

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DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.

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PACIENTE O CIRUJANO DENTISTA
REPRESENTANTE LEGAL COP………………
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos El Dentista me ha
explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.

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DECLARO: Que para la realización el Cirujano Dentista………………………………………….………………………………….. me ha explicado que es
conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.

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conveniente en mi situación proceder a realizar un tratamiento de rehabilitación oral que puede precisar distintos tipos de técnicas y tratamientos. Asimismo el
Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.

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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
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complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos. He comprendido lo que se me ha explicado de forma clara, con un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las
dudas que se me han planteado, y la información complementaria que le he solicitado. Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y
riesgos de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de rehabilitación oral.

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Dentista me ha explicado que todo acto odontológico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
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